● 三叉神經痛誤以為牙痛,阿嬤沒牙才搞清楚

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三叉神經痛誤以為牙痛, 阿嬤上排沒牙了才搞清楚
自由時報    記者蔡淑媛／台中報導   2012-5-28
      三叉神經痛容易與牙痛混淆，8旬阿嬤長年飽受痛苦卻誤認是牙痛，拔了上排牙齒5、6顆，後來上排牙齒也全掉光，但還覺得牙痛，才發現是三叉神經痛，藥物治療後，還得再求助牙科醫師訂做全口假牙；醫師表示，如果早點釐清病因就不用冤枉受無齒之苦。
     這名彰化阿嬤罹患三叉神經痛，分佈在上顎、上唇、上齒槽部位的上顎分支經常疼痛，她誤認為是牙痛，到住家附近牙醫診所就診，阿嬤蛀牙作了根管治療，仍受不了疼痛要求醫師乾脆拔牙，陸續拔了5、6顆，後來上排牙齒也全掉光，她還是覺得牙痛萬分，最後到大醫院就醫，才發現是三叉神經痛，藥物治療後疼痛改善。
     寶祥牙醫診所院長林義城描述，這名阿嬤到診所要求做整排上顎假牙，自述病史才發現阿嬤分不清三叉神經痛和牙痛，不但長年飽受疼痛而且冤枉拔了好幾顆牙，一直無法咀嚼進食，裝上裝牙後終於能好好吃東西了。
     林義城說，三叉神經痛和牙痛還是能分辨，三叉神經痛像觸電般疼痛，從數秒鐘到兩分鐘都有可能，可能頻繁的發痛，輕按臉部也會引發痛楚，發痛部位比較淺層，一般止痛藥無法止痛，相對的，牙痛屬於持續性疼痛，可能因牙齒問題出現淺層和深層不同深度的痛，民眾如果不明原因牙痛，牙醫也無法肯定病因，就可能是三叉神經痛作祟。
     中國醫藥大學神經外科部伽傌刀中心主任黃全福指出，臨床觀察三叉神經痛的病患，有高達6成曾看過牙醫，三叉神經有3支分佈，第2支和第3支常見發痛，分別分佈在上顎，掌管上唇到眼睛的感覺，以及下顎，主掌下巴感覺，除了感覺刺激如吹風、輕觸而發痛，也因臉部運動像咀嚼、吞嚥引起疼痛，會誤以為是上排或下排牙齒痛。
     此外，三叉神經痛所以易與牙痛混淆，主要好發於50歲以上的族群，大多是上了年紀，動脈硬化、血管方向改變，可能因壓到神經造成短路而不正常放電引起疼痛，只有不到一成是因腫瘤壓迫。

三叉神經第２（上顎）、第３（下顎）分支疼痛易與牙痛混淆。

楊姓阿嬤誤認是牙痛，拔了上排牙齒5、6 顆，其它牙齒也掉光，仍疼痛不已，才就診發現是三叉神經痛。記者蔡淑媛攝

三叉神經痛
     「三叉神經痛」有時也被稱為「臉痛」，容易與牙痛混淆。是一種發生在面部三叉神經分布區內反覆發作的陣發性劇烈神經痛，三叉神經痛是神經外科、神常見病之一。多數三叉神經痛於40歲起病，多發生於中老年人，女性尤多，其發病右側多於左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。
     說話、刷牙或微風拂面時都會導致陣痛，三叉神經痛患者常因此不敢擦臉、進食，甚至連口水也不敢下咽，從而影響正常的生活和工作。有人稱此痛為「天下第一痛」。
分類
    三叉神經痛可分為原發性（症狀性）三叉神經痛和繼發性三叉神經痛兩大類，其中原發性三叉神經痛較常見。
     原發性三叉神經痛是指找不到確切病因的三叉神經痛。可能是由於供應血管的硬化並壓迫神經造成，也可能是因為腦膜增厚、神經通過的骨孔狹窄造成壓迫引起疼痛。
     繼發性三叉神經痛：是指由於腫瘤壓迫、炎症、血管畸形引起的三叉神經痛。此型有別於原發性的特點，疼痛常呈持續性，並可查出三叉神經鄰近結構的病變體征。
病因和臨床診斷
      原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚不清楚，但多數認為其病變在三叉神經的周圍，即在三叉神經半月節感覺根內。根據顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、岩骨部位的骨質畸形等因素有關，而引起疼痛發作。
     臨床特點驟然發作，無任何先兆，多為一側。發作時，疼痛劇烈如刀割、電擊一樣 ,持續數秒至 1-2分鐘，常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面潮紅、結膜充血等症狀，隨著病情的加重，間歇期愈來愈短，發作愈加頻繁，經過一次強烈的疼痛刺激，使病人精神異常緊張，終生難忘，造成極大的痛苦。
      由於三叉神經痛的病因學和病理學至今還不清楚，中醫認為是由於「風寒濕邪」以及頭部受到重寒襲擊。治療的目的是止痛。止痛的方法至今仍是多種多樣。可大概分為無創和有創治療方法。無創治療方法包括藥物治療、中醫療法、中藥針灸療法、理療和頭部伽瑪刀治療等。適用於病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創治療方法的補充治療。有創治療方法包括手術療法、神經阻滯療法、射頻熱凝療法、伽瑪刀治療。　　
三叉神經痛檢查化驗
必要的有選擇性的檢查：
實驗室檢查
1.血常規、血電解質一般無特異性改變，發病時血象可稍偏高。
2.血糖、免疫項目、腦脊液檢查如異常則有鑒別診斷意義。
影像學檢查
血管造影、CT及MRI等檢查：部分病人可發現顱底畸形血管。以下檢查項目如異常，則有鑒別診斷意義。
1.腦電圖、眼底檢查。
2.顱底攝片。
3.胸透、心電圖。　　
治療方法
一、中西療法
（一）藥物療法
1．卡馬西平（carbamazepine）
開始每日2次，以後可每日3次。每日～0.6g，分～3次服用，每日極量1.2g。服藥24h～48h後即有鎮痛效果。
2．苯妥英鈉（sodium phenytoin）
別名大倫丁（D1antinSodium、Phen—toin），為白色粉末，無臭，味微苦。易溶於水，幾乎不溶於乙醚或氯仿，在空氣中易潮解。

二、三叉神經周圍支封閉療法
     三叉神經周圍支封閉是臨床治療三叉神經痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神經分支通過的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼齶孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈黴素等。三叉神經周圍支封閉治療止痛範圍局限，其效果與操作者的技術水平和患者的病情程度也關係密切，因此，多數病人在半年至2年內複發。
     三叉神經周圍支阻滯根據注射部位分為：眶上神經阻滯術，眶下神經阻滯術，後上齒槽神經阻滯術，上頜神經阻滯術，頦神經阻滯，下齒糟神經阻滯和下頜神經阻滯術。　　
三、半月神經節阻滯療法
    採用半月神經節阻滯治療三叉神經痛目前己在國內外廣泛使用，多年來，這一注射療法已被證明是有效的，它的確能恆久地治癒三叉神經痛。但因其注射技術較難掌握，主要是穿刺操作的準確性難以把握，因此，治療效果隨著各人的技術不同而大有出入。經卵圓孔刺入顱腔內的半月神經節，注入甘油、無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿黴素等神經毀損藥物，以阻滯三叉神經第2、3支甚至全部的三支，可獲得長時間的阻滯效果。用於治療頑固性三叉神經痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹後遺痛。
     治療適應證症1、本注射療法適用於一切較嚴重而頑固的三叉神經痛患者，尤其是具有開顱手術禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神經痛同時累及第2、3支，1、2支或全部3支，並經各周圍支阻滯無效者。3、頑固的面部帶狀皰疹後三叉神經痛。
     併發症半月神經節阻滯可能引起的一些併發症，大多是由於穿刺（無儀器定位的徒手穿刺）方向不準或進針過深損傷附近的血管、腦神經和組織，或乙醇（我院使用安全性高的藥物——醫用高純度甘油）劑量較大併流入蛛網膜下隙引起損害。併發症的發生率是非常低的。半月神經節阻滯的併發症經過努力大多可以避免。
     併發症主要有：阻滯範圍內感覺喪失或異常；眩暈症候群；咀嚼困難；腦神經損害；.同側角膜炎、角膜潰瘍等。
     注射療法和開顱手術的關係是可以互相補充的。手術治療三叉神經痛近年來已很少。適用於開顱手術的患者，都應先行注射治療，凡行開顱手術未能成功者，或手術治療效果不好，或手術後複發的患者，注射療法也可收到很好的效果。　　
四、射頻熱凝療法
      射頻熱凝療法是利用高溫作用於神經節、神經乾和神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，從而阻斷神經衝動的傳導。目前，射頻熱凝療法在臨床較廣泛，熱凝術的治療效果良好，但併發症較多，目前尚無死亡的病例報道。雖然複發率較高，由於操作方便，可重複實施，最終達到鎮痛的目的。
不良反應及併發症
1、操作中疼痛：本方法需取得患者配合。治療前應講清楚，在局部麻醉下施行此種治療具有一定的痛苦，必須取得患者的理解和配合，並注意從60℃開始緩慢加熱，可減少突然高溫所帶來的痛苦。
2、顱內出血：半月神經節內側鄰近海綿竇和頸內動脈，穿刺不慎或進入卵圓孔過深易損傷而出血，嚴重者可形成顱內血腫。（儀器定位穿刺可完全避免）
3、腦神經損害：如面部輕癱等。
4、顱內感染：嚴格無菌操作可防止顱內繼發感染。特別需要注意防止反覆穿刺時穿刺針穿破頰黏膜將口腔內細菌帶入顱內。
5、帶狀皰疹：可在手術後數日出現在患區，其機理尚不清楚。局部可塗甲紫或可的松軟膏，數日即可癒合。
6、角膜炎
半月神經節熱凝術的一個較為嚴重的併發症即是角膜反射消失，嚴重者可引起麻痹性角膜炎，最終可導致患者失明。操作過程中要注意控制加熱的溫度和時間，並隨時查看角膜反射的變化。已發生角膜反射喪失者，要囑患者帶眼鏡，使用眼膏保護角膜，防止角膜炎。有的角膜反射消失後需數個月才逐漸恢復。
7、面部感覺障礙
大多數患者治療後可有不同程度的面部感覺障礙。在Menzel總結的315例中，治療後大約93.1%患者面部有不同程度的麻木感或燒灼感。
因此，在治療前，患者及家屬有權向主治醫生了解治療可能可能產生的副作用。　　
射頻熱凝法的優點
1. 手術危險性較小，很少發生嚴重併發症；
2. 可用熱偶電極對損傷程度進行較好的監測，損傷的大小可被有效控制；
3. 可進行電刺激定位和電阻抗監測；
4. 大多數射頻熱凝手術可在局麻下實施；
5. 正確應用時，其併發症發生率很低；
6. 需要時，可重複治療；
7. 與微血管減壓術手術相比，操作比較簡易，止痛效果良好。能消除疼痛並保留觸覺大部分。
8. 創傷小，患者無需住院。
適合CT引導下三叉神經痛射頻熱凝毀損術的患者：
1.年老體弱的不適合微血管減壓術治療的三叉神經痛患者；
2.微血管減壓術後複發的患者；
3.長期服用較大劑量的卡馬西平或／和苯妥英鈉的患者；
4.不願意接受微血管減壓術治療的患者；
5.一般狀況好的較年輕病人可採用三叉神經根的微血管減壓術；
6.控制性凝固術治療後複發病人：可再次進行凝固治療；
7.微血管減壓治療後複發的病人：可採用控制性熱凝術。
CT引導下三叉神經痛射頻熱凝毀損術的禁忌症：
1.不合作者，包括精神失常者。
2.穿刺部位的皮膚和深層組織內有感染病灶者。
3.有出血傾向或正在進行抗凝治療者。
4.對局麻藥過敏者。
5.低容量血症者。
6.嚴重的心、腦血管疾病的不穩定期。　　
五、周圍神經撕脫術
      有的專家認為供養三叉神經的動脈發生硬化、缺血，以致神經纖維營養代謝紊亂而發生變性。遠心端神經周圍纖維組織增生對血管的壓迫使血供進一步減少，加重神經變性，導致神經纖維脫髓鞘而發生「短路串電」現象。因此，在臨床上出現了周圍神經撕脫術，進行該手術時，應儘可能多地向近心端撕脫，以防止手術後三叉神經痛複發。由於該方法對多支痛或深部痛三叉神經痛的治療捉襟見肘，效果不佳，因此應用不多。　　
六、半月神經節球囊壓迫法
      球囊壓迫法是國際上八十年年代開始用於治療三叉神經痛的技術。患者採用全身麻醉、氣管插管和控制呼吸。由於穿刺操作者的熟練程度不同，麻醉時間在20分鐘～160分鐘。所以要求麻醉隨時終止，患者儘快清醒。在X線屏幕下進行半月神經節穿刺術。將有針芯的14號穿刺針經面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔，並拔出針芯，經穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經節。用注射器接球囊外的導管接頭，注入1～2ml液體，使球囊脹大，形成大約為1×1.5cm的梨形囊（X線屏幕下所見），並維持數分鐘。在壓迫結束後抽出液體，脹大的球囊復原。把球囊與穿刺針一起拔出，壓迫穿刺點止血。整個操作過程均在X線屏幕下進行。手術成功率在90%左右，但半年後複發再次治療有效，遠期效果待觀察。　　
七、三叉神經根微血管減壓術
     微血管減壓術是1967年由Jannatta教授首次提出，以後Haines等對三叉神經與微血管的關係進行了更深入的解剖學研究，發現存在橋腦旁微小血管壓迫三叉神經根病例中92.5%出現三叉神經痛的症狀。壓迫神經產生疼痛的血管稱之為「責任血管」，常見的責任血管有：①小腦上動脈（55％），小腦上動脈可形成一向尾側延伸的血管襻，與三叉神經入腦幹處接觸，主要壓迫神經根的上方或上內方。②小腦前下動脈（30％），一般小腦前下動脈從下方壓迫三叉神經,
也可與小腦上動脈一起對三叉神經形成夾持壓迫。③基底動脈，隨年齡增長及血流動力學的影響，基底動脈可向兩側彎曲而壓迫三叉神經根，一般多彎向較細小的椎動脈一側。④其它少見的責任血管還有小腦後下動脈、變異血管（如永存性三叉動脈）、腦橋橫靜脈、外側靜脈及基底靜脈叢等。責任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動脈也可以是靜脈。
     微血管減壓術的方法是：全麻下，於患側耳後、髮際內縱行4cm的直切口，顱骨開孔，直徑約2cm，於顯微鏡下進入橋小腦角區，對三叉神經走行區進行探查，將所有可能產生壓迫的血管、蛛網膜條索都「鬆懈」開，並將這些血管以Tefflon墊片與神經根隔離，一旦責任血管被隔離，產生刺激的根源就消失了，三叉神經核的高興奮性就會隨之消失，恢復正常。絕大多數患者術後疼痛立即消失，並保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質量。
     微血管減壓術是唯一針對三叉神經痛的病因進行治療的方法，並且能夠保留三叉神經的解剖完整，因此三叉神經的正常神經功能可以保留。部分患者還能消除血管壓迫腦幹所致的高血壓狀態，達到根治高血壓的目的。由於微血管減壓術具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少、極低的複發率等優點，因此是目前國際公認的治療三叉神經痛的最安全、最有效的方法。
     除不能耐受手術的患者外，其他所有三叉神經痛患者均適合微血管減壓手術，最常見的手術併發症包括聽力減退、面部感覺減退，但隨著顯微外科技術的提高，在大的神經外科醫療機構，這些併發症的發生率很低，並且除聽力減退(發生率約1%)較難恢復外，大多數顱神經損傷的症狀輕微，多可逐漸恢復。
      近年來，神經內窺鏡也被應用到微血管減壓術中，觀察到的解剖結構更清晰，並有助於發現三叉神經腹側的責任血管，減少對鄰近結構如顱神經、腦幹、小腦、血管的牽拉及損傷。更為優越的是，內鏡可以全方位地觀察神經與周圍血管甚至蛛網膜、小腦幕的關係，從而確定壓迫因素、不遺漏責任血管，特別是有角度的內鏡更清晰，這將進一步提高治癒率，降低併發症。但是值得注意的是，內鏡的觀察方法有別於傳統的直視觀察，深度知覺相對稍差，內鏡的尖端進入深部區域，特別是有角度的內鏡，很可能造成周邊神經、血管的損傷。總之，微血管減壓術術中內鏡的應用，可以克服顯微鏡直視的缺點，避免遺漏責任血管，確定減壓效果，可以作為微血管減壓術的一種輔助，但術中仍需謹慎操作，避免出現副損傷。
      目前，微血管減壓術是國內外絕大多數學者十分推崇並且廣泛應用的治療三叉神經痛的方法，因為它是唯一針對「病因「治療三叉神經痛的方法。相比其它療法，它最大的好處就是在長期有效的解決疼痛的基礎上，能夠保留患者面部正常感覺，改變以往治療後出現的面部麻木不適感，提高患者生活質量，使廣大患者願意接受治療。　