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膀胱 (Urinary Bladder)
膀胱是哺乳動物貯尿的囊狀器官，功能是貯藏和排泄小便。經腎臟過濾之後的含有代謝產物的體液流入膀胱，形成尿液；當排尿時，膀胱壁的肌肉收縮，出口處的括約肌放鬆。 解剖 膀胱是一個中空的、由肌肉包圍的、可以伸縮的器官，它位於動物的盆底（在雄性動物體內位於前列腺上）。它的前部是恥骨聯合，雌性的後部是陰道及子宮，雄性的後部是直腸。 膀胱底部有左右輸尿管入口，頸部有出口通尿道；膀胱的大小、形狀和壁厚薄因所含的尿液多少而異；成人的膀胱一般容量為300～500毫升尿液；但由於膀胱的伸縮性可以裝到更多尿液。 尿從膀胱腹壁的一個三角形的地方進入膀胱，從同一部位的最低點流出。 逼尿肌 逼尿肌是組成膀胱壁的一層肌肉，由平滑的肌肉纖維組成。纖維的走向分三層：內層和外層呈縱向，中層環繞膀胱。逼尿肌的收縮導致尿流出膀胱。逼尿肌疾病可以導致尿失禁。逼尿肌由副交感神經所調控，當膀胱內充滿液體時會活化牽張受器，進一步活化副交感神經。造成膀胱逼尿肌產生節律性的收縮和內尿道括約肌放鬆(不隨意肌)。這時如果意識准許外尿道括約肌(隨意肌)放鬆時就可以排尿。 膀胱癌 - Bladder Cancer
膀胱癌的種類 90％是移形性細胞癌，6％是上皮細胞癌，另有少部分是腺癌。而在泌尿系統的移形性細胞癌中，90％是發生於膀胱，9％是發生於腎臟內，發生於輸尿管則有1％。 膀胱癌的症狀 最典型的膀胱癌症狀就是血尿，尤其是無痛性的血尿。在重度血尿( 即以肉眼即可辨視出血尿者 )的患者中有20％是有膀胱癌。在輕度血尿( 即以顯微鏡下可檢視出血尿者 )，若年齡大於45歲，則有10％是患有膀胱癌。除了血尿外，其他的症狀有頻尿、排尿疼痛、尿急及會陰或腹股溝蹊酸痛。 在統計上，膀胱癌的症狀有：無痛性血尿（佔90％）、膀胱炎、尿路感染、膀胱出口阻塞、輸尿管阻塞致腎絞痛或腎衰竭。另有10％是作其他檢查而發覺的。也有一部份的症狀是不明原因的體重減輕、貧血。 膀胱癌的檢查及診斷 若有血尿，最基本的三種檢查就是尿液檢查、靜脈注射尿路系統檢查(Ｉ．Ｖ．Ｐ)及膀胱鏡檢查。 在尿液檢查中可知道血尿的程度是否有尿路感染；是否有紅血球圓柱體（可能是腎臟炎）；是否有結晶（可能是結石）；是否有寄生蟲的卵（可能是血絲蟲症），尿液的細菌培養及結核菌的檢查對尿路感染的鑑別診斷也很重要。 尿液檢查包含另一項重要的檢查，即是尿液細胞檢查，可篩檢出膀胱癌的患者。 靜脈注射尿路系統攝影可對尿路結石及其他泌尿系統疾病作鑑別診斷，目的是瞭解膀胱腫瘤的位置、大小及是否有尿路阻塞的現象。 膀胱鏡檢查可確切的檢查出膀胱癌的位置大小，並可同時作切片病理檢查、膀胱沖洗細胞學檢查。所有懷疑患有膀胱癌的患者皆不應省略掉膀胱鏡的檢查。 對於膀胱癌，除了尿液檢查、靜脈注射尿路攝影檢查及膀胱鏡檢查外。另外的診斷方法有超音波，必要時有電腦斷層攝影、核磁共振檢查及核子醫學檢查。 膀胱癌的分期與治療 膀胱癌的因治療與疾病侵犯程度的不同而有差異，一般的膀胱癌分類是從零期到第四期等五種： 零 期：腫瘤侷限於黏膜層。治療以經尿道切除手術或電燒即可。 第一期：腫瘤侵犯已超過黏膜層，但未達肌肉層，治療的方法亦是經尿道切除手術或電燒；雷射燒灼也是可行的方法。 在這二期的病人須作定期的膀胱鏡追蹤檢查，而且往往需要膀胱內化學藥物灌注。大約有30％的病人不再復發，但其餘的仍有復發的可能，而且其中約１０％會患有更深層的癌細胞侵犯。故在膀胱鏡追蹤檢查方面，一般建議是每三個月做一次膀胱鏡檢查，兩年後改成每半年檢查一次，再兩年後改為每年檢查一次。 第二期：腫瘤侵犯主膀胱肌肉層，經尿道切除術後，如果腫瘤能完全切除而且癌細胞分化良好，則可以採用此第一期時追蹤治療。如果切除不完全或癌細胞分化不良，則往往採取第三期的治療方法。 第三期：腫瘤侵犯已進入深部肌肉層或已超出膀胱壁。內視鏡手術治療已無法完全切除，此時就必須採取較廣泛性的治療。這些方法包括有放射線治療、化學藥物治療、手術治療、或者合併使用的各種方法。手術治療則以膀胱切除，然後再以一段大腸或小腸來取代膀胱。 第四期：腫瘤侵犯已至膀胱以後的器官或有淋巴腺轉移。此時則以放射線治療或化學藥物治療。 結論 膀胱癌的預後與腫瘤侵犯的分期有相當大的關連，早期的患者是經由簡單的經尿道腫瘤切除後，即有30％不再復發；其他的患者經 由仔細的追蹤檢查治療後，其成效也非常好。而診斷的方法經由尿液檢查、尿液細胞學檢查、流動細胞分析檢查、放射學攝影、超音波檢 查、膀胱鏡檢查、電腦斷層檢查及核磁共振檢查，皆有助於早期診斷。 如果有出現血尿，尤其是年齡大於40歲，皆應尋求詳細的檢查。另外，對於經常接觸染色、印刷、皮革之化學物品的人，則應每半年接受一次尿液檢查及尿液細胞學檢查。抽煙是應禁示的。 祇要能提高警覺並與醫師充分合作，必能得到早期診斷早期治療的效果，而得到良好的預後。 |
膀胱 (Urinary Bladder) Illu bladder
如何診斷確定得了膀胱癌？
身體評估檢查：包含男性經直腸內觸診以及女性經陰道內觸診，以發現膀胱壁上有無腫瘤的形成。 尿液細胞學檢查：藉由採取至少三次以上的新鮮尿液，再將尿液收集離心，沉澱後進行抹片，檢視是否有癌細胞存在。此為目前篩檢膀胱癌重要的診斷及追蹤依據。 超音波檢查：腹部的超音波掃描檢查，對於膀胱周圍的外型，以及膀胱腫瘤的大小和位置，也可顯現出來。 靜脈或腎盂攝影檢查：由靜脈將顯影劑注入體內後，再以X光來檢查泌尿系統包含腎臟、輸尿管，以及膀胱有無異常的影像。 膀胱鏡檢查：清楚的了解腫瘤的位置、大小，並將懷疑異常的地方直接做切片送檢已確定診斷。當尿液細胞學檢查有異常，或懷疑有膀胱腫瘤時，可利用膀胱鏡經由尿道進入膀胱。 經尿道超音波檢查 (TUS)：這項檢查是使用高頻率的超音波探頭來貼近膀胱內腫瘤，可以清楚測出腫瘤侵犯的程度，並作為提供作為治療的依據。 電腦斷層攝影(CT)及核磁共振攝影檢查(MRI)：電腦斷層攝影可針對膀胱及周圍器官以電腦化X光的橫斷面攝影方式，對腫瘤大小、膀胱壁侵犯程度、膀胱外組織是否已有侵犯、淋巴結是否轉移等現象，作一了解。 如何治療膀胱癌 膀胱癌的治療方式會因癌細胞侵犯的範圍而有很大的差異，對於零期及第I期的膀胱癌，一般只需用膀胱鏡將腫瘤刮除。不過，病人事後仍要定期作內視鏡檢查，預防復發。如屢次復發或很難用內視鏡刮清癌細胞時，會考慮使用抗癌藥物灌入膀胱內以消滅癌細胞。 |
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認識膀胱腫瘤
新國民醫院 中壢市復興路152 號 一、前言 膀胱腫瘤病患每年均有增加的趨勢，男女之比約為 2.5倍。2003年衛生署公告膀胱惡性腫瘤發生率，男性為腫瘤排名第七位，死亡率為第十二位。女性發生率則為第十三位，而死亡率為第十四位。佔生殖泌尿器病人的56.6%，並且有逐漸上升的趨勢。引起膀胱腫瘤最主要的原因可能與工業產物及人工色素有關。依據先進國家的研究報告在苯胺色素工廠工作的人，其發病率為其他人的30倍，吸菸的人得病的機會也遠高於不吸菸者。 二、何謂膀胱腫瘤 (一)、膀胱位於人體位置 膀胱是一個肌性囊袋，其上表面位於腹腔外並緊貼腹膜。男性的膀胱位於直腸前，女性的膀胱位於子宮前；膀胱前面為恥骨聯合。膀胱依結構可分成兩部份:一、膀胱體：即球形囊的部份，二、膀胱頸：即緊連於膀胱體的部份。 而膀胱體又分三層，由內而外為：尿道上皮層、平滑肌層、漿膜層。膀胱有一組逼尿肌環繞於通往尿道的開口，形成內尿道括約肌，兩條輸尿管入口及尿道出口所形成的三角區，稱為膀胱三角(trigone)。支配膀胱的神經來自腹下交感神經、骨盆副交感神經及陰部的體神經。當膀胱儲存尿量達到300～500cc時，即有尿液感並引發排尿反射。當副交感神經衝動時，會刺激膀胱逼尿肌收縮及內括約肌鬆弛，使尿液排出體外。 (二)、致病因素 對絕大多數的病人來說，造成其膀胱腫瘤之原因並不清楚。抽煙確實是一個相當重要的危險因子，膀胱腫瘤的病人中有抽煙者佔相當高的比例，雖然抽煙導致膀胱腫瘤的致病機轉並不清楚，但兩者之間確實有相當高的相關性。 理髮師、製鞋工人、染髮業者、畫家、油漆工人及染料工人，因較常接觸染料，也可能是致病原因之一。居住於烏腳病流行地區，長期飲用地下水也有較高的罹病率，該地區居民除了烏腳病盛行外，其他如皮膚惡性腫瘤、肝惡性腫瘤、肺惡性腫瘤及膀胱惡性腫瘤均高於台灣平均值。此外，長期的膀胱發炎、刺激與感染也是可能致病的危險因子。 (三)、主要症狀 在醫學統計上，膀胱腫瘤最典型的症狀是無痛性血尿，其百分之九十是由於覆蓋在腫瘤上面的組織發生壞死或血管糜爛而引發出血。其他如膀胱炎、尿路感染、膀胱出口阻塞致排尿遲緩、輸尿管阻塞致腎絞痛或腎衰竭，也有一部份病人會出現不明原因的體重減輕、貧血等症狀。 三、診斷的方法 若有血尿，最基本的四種檢查就是尿液檢查、尿液細胞學檢查、靜脈注射尿路系統檢查(IVP)及膀胱鏡檢查。 (一)、一般尿液檢查（U/A） (二)、尿液細胞學檢查(urine cytology)：膀胱內的正常細胞只有少數會脫落，出現於尿中，而腫瘤細胞因其大量增生，故脫落數目亦較多，這些細胞經過收集、離心、抹片及固定後，病理細胞學醫師可以根據這些抹片做出診斷，但此項檢查之診斷率並不很高。 (三)、靜脈腎盂攝影術(IVP)：是將顯影劑注入靜脈中，此顯影劑經由腎臟排出時，可經由照x光照射顯現出泌尿系統的影像，此檢查不僅可瞭解腎臟功能的好壞，更重要的是可以看出膀胱內殘留尿液之多寡及膀胱腫瘤的情形，還可以觀察腎臟及輸尿管是否有其他病變。 (四)、膀胱內視鏡檢查：可瞭解膀胱腫瘤的程度及位置，也可看出膀胱的變化及阻塞的程度。 除了此四項檢查外，超音波、電腦斷層攝影、核磁共振檢查及核子醫學檢查，也是必要時可用的檢查方法。 四、膀胱腫瘤分期： 膀胱腫瘤一般分為四期 零 期：腫瘤侷限於黏膜層。 第一期：腫瘤侵犯已超過黏膜層，但未達肌肉層。 第二期：腫瘤侵犯主膀胱肌肉層。 第三期：腫瘤侵犯已進入深部肌肉層或已超出膀胱壁。 第四期：腫瘤侵犯已至膀胱以後的器官或有淋巴腺轉移。 五、治療方式 醫師會依據膀胱腫瘤侵犯程度而採取不同治療方法，以下略述一般較常見的治療方法 (一)、經尿道膀胱腫瘤切除術（簡稱TUR-BT）： 透過膀胱內視鏡，經由尿道插入手術切除鏡，將膀胱之腫瘤組織切除。此種手術之病人腹部無傷口，手術時間短，流血較少，手術後恢復較迅速，併發症少，安全性較高，適用於零期及第一期膀胱腫瘤的病人。但年齡大的病患，器官老化，手術中及手術後有可能發生腦血管和心臟病等意外，也可能會有續發性出血、尿瀦留、尿道狹窄、尿失禁等併發症，但通常發生此併發症比率很低。 (二)、根除性膀胱切除術合併尿路改道術: 適用於第二期的病人，顧名思義就是將膀胱切除再加上尿路改道手術。尿路改道的方法很多如：皮膚輸尿管造廔術（cutaneous ureterostomy） ；腎臟造廔術（nephrostomy）；迴腸造口(ileal conduit)；在此我們介紹 一般較常用的迴腸造口的手術方式。 迴腸造口是利用一段迴腸當做排尿系統的一個導管，使尿液由腹壁上的造?開口排出。在男性病患手術時會一起切除膀胱、前列腺、儲精囊及周圍的淋巴腺和部份尿道；在女性則切除膀胱、子宮、輸卵管、前段陰道及尿道口及骨盆的淋巴腺。施行此種手術時，病人有可能併發泌尿道感染、傷口感染、腎盂腎炎、腹膜炎、小腸阻塞、腎結石、尿液外洩、造口狹窄、出血等。 (三)、膀胱局部切除術（Partial cystectomy）： 當膀胱腫瘤是單一且局限在黏膜層時，有時無法執行膀胱全切除或病患拒絕接受根除性膀胱切除術時，可採用此方式。由於極易復發，多數醫師已不採用此種方法治療病人。 (四)、其它治療方式 1.藥物治療： (1).膀胱灌注化學藥物：適用於表淺性未侵犯至肌肉層的腫瘤。一般剛接受經尿道膀胱腫瘤切除術後隔天即使用，術後第一天灌注第一次，之後每月灌注一次，每隔3個月做一次膀胱鏡，以追蹤檢查有無復發情形，持續1年。若有復發時，則終止灌注化學藥物再行手術。灌注治療後，有些病人會發生膀胱炎、血尿、發燒等併發症。 (2).膀胱灌注卡介苗: I.膀胱腫瘤經膀胱內視鏡切除後7至10天，開始接受灌注，灌注時間依醫師指示。 II.灌注前，會給患者一個集尿筒，以利收集尿液。灌注後1小時內儘量不要解尿。 III.灌注完後，尿液先用集尿筒收集，集尿筒內放置漂白水，漂白水與小便的比 例為1:1，並在治療後6小時內，將所有的尿液解於集尿筒內，在滿7小時後才可將此筒的尿液倒入馬桶中。 IV.灌注後，有些病人可能會有血尿、頻尿、排尿疼痛、發冷發熱(少於12小時)， 關節痛或嘔吐等現象。此為正常反應。 V.如嚴重身體不適(如嚴重咳嗽)、發燒超過39度或38度持續48小時則應立刻回院治療。 注意事項：病人灌完藥後尿管夾住，必須平躺、俯臥、左右側躺各15分鐘，共計1小時才能將尿管打開。 2.放射線療法 :如病情需要放射腫瘤科醫師，會依照病人情況安排治療計劃。 六、護理照護 (一)、手術前準備 1.當病患決定接受手術時，醫師會向病患及其家屬解釋手術的效果及可能併發症，然後由病患或家屬填妥麻醉同意書及手術同意書。 2.完成手術前各項的檢驗與檢查。 3.腸道準備：為避免糞便存留腸道而造成感染，所以在手術前會給予小量灌腸。如執行根除性膀胱切除術合併尿道改道術者，手術前兩天開始應採全流飲食，下午3點左右口服瀉劑250 c.c.。手術前一天採清流飲食，下午3點左右服用瀉劑三顆及2000 c.c.開水。晚間9點左右口服腸道抗生素及小量灌腸。（依據病情需要及醫師指示調整腸道準備方式） 4.為避免手術時胃內的殘留食物發生逆流，導致吸入性感染肺炎，手術前一晚午夜(24:00)後開始禁食(包括開水、禁煙及檳榔)。 5.手術當天進入手術室之前，病人身上任何金屬物品 (如項鍊、手錶、戒子、眼鏡....)或活動假牙、義眼、隱形眼鏡等等，皆一律去除。 6.為補充水分，手術前會給予靜脈點滴注射。 (二)、手術後照護應注意些什麼？ 1.經尿道膀胱腫瘤切除術 (1).觀察有無膀胱漲，想解小便及尿量減少的情形，當導尿管通暢，尿量正常，但想解尿，主要因尿管於膀胱內， 膀胱會感覺有異物，所以會一直收縮膀胱，而有尿意感。此時應檢查導尿管是否通暢，如仍覺得不舒適，應立即告知醫護人員協助處理。 (2).保持導尿管密閉引流及通暢：可經常擠壓導尿管分叉處，如導尿管排尿量減少、膀胱膨脹、下腹部劇痛、血尿變得較濃稠時，請告訴醫護人員協助處理。 I.為預防導尿管密閉系統受污染，故管路與集尿袋不可分離，且任何一部分均不可受到污染。 II.集尿袋不可高於膀胱，以免集尿袋中尿液逆流至膀胱內。 III.集尿袋應離地3-5公分，不可放在地上。 IV.集尿袋應每隔8小時或小便量超過三分之一時，即將尿液倒除。 V.可進食時，可多喝開水以產生機械性自然沖洗力，並可稀釋尿液中所產生的附著物之元素，以預防尿路阻塞。 VI.尿管照顧：尿道口每日以生理食鹽水棉枝清洗乾淨，再以優碘或新黴素軟膏消毒（或以肥皂水或清水清洗乾淨）。 (3).活動方面：手術後多翻身及情況許可下儘早下床，可促進血循環、減少肺部感染及提早排氣。若小便呈現鮮紅色時（如蕃茄汁的顏色），需臥床休息。 (4).維持大便鬆軟：為預防手術後因用力解便而造成傷口出血，因此手術後多進食蔬菜水果醫師也可能會開立軟便劑服用，以維持排便通暢。 (5).多攝取水份：為使手術後尿液排出量較多，以使小便顏色較清淡，因此應大量攝取水份，每小時應攝取150~200㏄的水份。 一般接受經尿道膀胱腫瘤切除手術後，留置導尿管的時間約二天左右，導尿管拔除後會有頻尿、解尿時感疼痛、小便控制差等症狀，此乃膀胱壁及尿道黏膜在手術時的損傷未完全癒合所致，因此一有尿液則會刺激到膀胱及尿道，小便即無法控制而解出，這些症狀在一段時間後慢慢會減輕。導尿管拔除後，膀胱在建立肌肉張力過程中，膀胱無法完全排空，容易發生膀胱炎，所以如果發現小便顏色不正常、氣味異常或小便中有沉澱物時，應立即通知醫護人員。 2.行膀胱全切術和尿路改道的手術後護理 (1).手術後因傷口以及手術時維持同一個姿勢太久，造成肌肉酸痛，所以護理人員會評估疼痛的情形，並適時使用止痛劑來減輕疼痛，在手術後的前幾天，也可以採用正確的姿勢、適時變換姿勢以及給予按摩等，減輕不舒適感。 (2).教導病人做深呼吸及有效咳嗽動作，幫助肺部擴張避免產生肺炎，傷口在腹部周圍您可能不敢做這些動作，此時可協助以手或枕頭適當的支托腹部。 (3).活動方面：手術後多翻身，在情況許可下宜儘早下床，可促進血循環、減少肺部感染及提早排氣。 (4).飲食方面：手術後尚未排氣前需禁食，排氣後醫師會評估病人腸蠕動情形，採少量多餐漸進式進食。 (5).傷口照護方面:觀察傷口變化、注意造廔口的顏色，（正常應為粉紅色或豬肝紅色），並學習造廔口袋子更換方式，如無特殊變化約ㄧ週可拆線。 七、居家照顧 (一)、經尿道膀胱腫瘤切除術 1.按時回診及服藥。 2.飲食：每天應多攝取水份及蔬菜水果等高纖維之食物。 3.排便：注意飲食攝取以保持排便通暢，以免便祕而用力解便，及避免不必要灌腸導致血尿。 4.排尿：勿憋尿；觀察尿液顏色及量，當色如蕃茄汁或有解尿困難時，需立即返院處理(掛外科急診)。 5.性生活:如果一切情況都正常時，六週後可恢復。 (二)、行膀胱全切術和尿路改道手術居家照顧 1.傷口照護：注意傷口是否有感染現象，並注意體溫變化，如傷口處發紅、腫痛，或有畏寒體溫超過38.5℃時，應儘速就醫。 2.飲食：避免攝食容易產氣之食物與口香糖，多吃高纖維含量高的蔬果如深綠色蔬菜，以避免便祕，必要時可服輕瀉劑，避免不必要的灌腸。此外可正常飲食，無特殊禁忌。 3.尿液持續引流，若尿液滲漏、個人衛生不佳時容易造成尿路感染。造?口集尿袋可用肥皂水及溫水清洗後重複使用，尿袋滲漏宜立即更換。 4.飲水：多攝取足夠的水份，酸化尿液，例如維他命C及進食酸性食物和飲用蔓越梅果汁等以降低尿路感染。每小時應攝取150~200㏄之水份(包括湯、果汁)，但避免在晚上九點後飲水以免影響睡眠。如要換造?袋之前避免喝水、避免更換尿流量大不易控制。 5.排尿：觀察尿液顏色及量，當顏色如蕃茄汁、無尿或有解尿困難時，需立即掛急診處理。 6.手術後6週內，避免提重物、性生活、開車及粗重的工作。 7.選擇穿著寬鬆不會阻礙尿液引流的衣服。 8.返家後若有性功能障礙(無法勃起)，回診時可與醫師討論。 9.依照醫師指示定期門診追蹤。 八、結語 膀胱腫瘤的預後與腫瘤侵犯的分期有相當大的關聯，零期及第一期膀胱腫瘤的病人經由簡單的尿道腫瘤切除後，即有30％不再復發；其他的患者經由仔細的追蹤檢查治療後，其成效也非常好。 由於膀胱腫瘤最多的表現就是無痛性血尿，所以不論是肉眼可見的血尿，或尿中有潛血反應，都不可掉以輕心；潛血反應靠尿液檢查才能得知，特別是從事高危險行業人士更需要定期篩檢，一旦潛血反應呈陽性，最好接受進一步的檢查，以期能早期發現早期治療。 預防之道是避免危險因子或減少暴露在危險的環境中。戒煙是最主要的方法，拒絕二手煙也是有助於減低危險因子。可能附有農藥的食物要洗淨，每天應多喝水，尿量每天維持2000cc以上，可減低致惡性腫瘤物質在膀胱的濃度。 |
尿液細胞學檢查在臨床上的應用
(此篇刊登在自由時報2009/01/02健康醫療版) 2009/01/08 台北榮民總醫院病理檢驗部 劉秀鳳 對泌尿系統{包括腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等}疾病的診斷而言，尿液細胞學檢查是臨床醫師的首選 ； 原因是利用尿液來做細胞學檢查，不但取樣簡單而且可以反覆施行。當尿液通過泌尿系統的過程中，會帶走脫落的細胞，若收集尿液檢體，將尿液離心，取沉殿下來的細胞做成抹片，經過固定、染色、封片後，利用光學顯微鏡，仔細觀察細胞形態學的變化，則可以判定是否有惡性細胞存在，此一連貫的作業，就叫做細胞學檢查，是由細胞醫檢師與細胞病理醫師共同合作完成，它可以應用在下述病症的確認上： (一)、以膀胱為主的尿路上皮癌(urothelial carcinoma)的確認，尤其是對高惡性度的尿路上皮癌(High grade urothelial carcinoma)及臨床醫師無法以膀胱鏡確認出來的扁平狀癌，它的敏感度(sensitivity)高－約90％，特異性(specificity)更高達98%。 (二)、當病灶長在尿道、輸尿管、腎盂，因用膀胱鏡不容易取得組織做確定診斷，放射影像學檢查又呈現“Filling defect”時，臨床醫師只能臆測有腫瘤存在，這時尿液細胞學檢查就可能被用來證實是否真正有惡性腫瘤的存在。 (三)、以前尿液細胞學檢查，一般只用於高危險群病人的膀胱癌篩檢，近年來尿液細胞學檢查也被用來篩檢腎臟移植病人尿液中的Decoy cells (這是被Polyoma virus感染的細胞，用SV４0免疫化學染色呈現陽性反應)，因為此種病毒會造成移植腎臟功能嚴重的損壞，所以如能確認出Decoy cells，臨床上可調整其免疫抑制劑的使用，避免移植腎臟受損。 另外尿液檢體的收集，為了儘量減少細胞變性，造成診斷困擾，必須採集後立即送檢，尿液可分自然尿與導管尿或沖洗尿，自然尿要注意的是不要取早上起床後第一次解的尿，要取喝多量水後解的尿，取25-50 cc送檢，若取的是導管尿或沖洗尿必須註明，因判定方法與自然尿有些差異。 以上只是簡述尿液細胞診斷學的實用性，其實它在尿路上皮癌患者治療後的後續追蹤上，也扮演著非常重要的角色，因為有50%-70%的患者會復發或長出新的腫瘤，可藉由尿液細胞學的檢查，早期發現，早期治療。 |
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膀胱癌的症狀
膀胱癌最常見的警示症狀就是血尿，尤其是無痛性的血尿。尿血往往是間歇性，隨著出血量多寡的不同，尿的顏色會呈現淺褐色至深紅的變化。在重度血尿( 即以肉眼即可辨視出血尿者 )的患者中有20％是有膀胱癌。在輕度血尿( 即以顯微鏡下可檢視出血尿者 )，若年齡大於45歲，則有10％是患有膀胱癌。除了血尿外，其他的症狀有頻尿、排尿疼痛、尿急及會陰或腹股溝酸痛。 在統計上，膀胱癌的症狀有：無痛性血尿（佔90％）、膀胱炎、尿路感染、膀胱出口阻塞、輸尿管阻塞致腎絞痛或腎衰竭。另有10％是作其他檢查而發覺的。也有一部份的症狀是不明原因的體重減輕、貧血。 診斷及檢查 尿液檢查：可發現超過正常數量的紅血球或合併細菌感染。尿液的細菌培養及結核菌的檢查對尿路感染的鑑別診斷也很重要。尿液檢查包含另一項重要的檢查，即是尿液細胞檢查，可篩檢出膀胱癌的患者。 靜脈注射尿路系統檢查(Ｉ．Ｖ．Ｐ)：對尿路結石及其他泌尿系統疾病作鑑別診斷，目的是瞭解膀胱腫瘤的位置、大小及是否有尿路阻塞的現象。 膀胱鏡檢查：可確切的檢查出膀胱癌的位置大小，並可同時作切片病理檢查、膀胱沖洗細胞學檢查。 另還有鑑別診斷方法超音波、電腦斷層攝影、核磁共振檢查及核子醫學檢查，進一步確認癌細胞是否轉移。 |
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膀胱癌的診斷
成大醫學中心泌尿部 蔡宗欣主任 引言 膀胱是人體内暫時儲存尿液之器官，它使我們可以將身體不斷產生之尿液及其內所含之代謝廢物，暫時儲存使我們能隨心所欲控制何時排尿，何時憋尿？這就好比是一個水庫，隨時可以調節水量，沒有了它我們雖然不會無法存活，但生活品質會變差，非常不方便。 膀胱癌大部份(約佔百分之九十~九十五)是由膀胱內壁之移型性上皮細胞因癌化所長成之移形性上皮癌(transitional cell carcinoma)。臨床上，大部份膀胱癌發現時(約百分之七十五)仍是早期、表淺性。可以藉膀胱內視鏡局部切除保留膀胱，但是術後容易復發，所以需長期追蹤，而且其中約百分之二十，會由原來表淺性進行成肌肉侵犯性且惡性較高之膀胱癌，而需要藉根治性手術以切除膀胱，因而嚴重影響病人生活品質甚至危及其生命。 膀胱癌需如何診斷呢？它有那些症狀呢？需要作那些檢查呢？ 診斷最主要是靠症狀懷疑。由於大部份膀胱癌最常見之症狀就是無痛性血尿，而血尿之嚴重程度可能是肉眼性或顯微性，前者因為病人自己會看到進而主動求醫，所以較不會躭誤病情；但後者由於尿中出血量較少、無症狀、尿液外觀正常，病人容易忽視造成延誤求醫。所以有時需要定期接受健檢由尿液檢驗，確定是否真正有血尿，尤其是上了年紀的中老年人更需定期身體檢查。 一旦有無血尿經確定後，接著就是要鑑別出血之原因。由於血尿的可能原因很多，但臨床上較常見之情形大槪有四：包括泌尿系統(1)感染發炎，(2)結石，(3)受傷：手術、意外或打架受傷，(4)腫瘤。 首先，由病人有無疼痛加上腹部Ⅹ光攝影有無鈣化石頭即可輕易排除泌尿道結石之可能性。其次由尿液常規檢查及尿液細菌培養，配合病人有無發燒或解尿灼熱及頻尿之症狀，輔以細菌培養之結果，就可輕易排除尿路感染發炎之可能性。至於泌尿道有無受傷，則大槪由病史之詢問就可知端倪，所以診斷上並不困難。 出血之原因就只有尿路腫瘤的可能性需要排除了。但並非除了這四種血尿原因以外，就沒有其他的可能原因，例如：腎絲球發炎，抗凝血劑過量造成凝血異常，運動過度造成肢端末稍血管內紅血球破壞，或ⅠgA腎盂病變等等，以上這些可能性均要列入鑑別診斷之項目中考慮。 在縮小血尿原因至尿路腫瘤之可能性以後，接著就是要確定尿路之出血源頭。由於出血可能來自腎臟、輸尿管、膀胱及尿道等尿液所流經過的地方。因此每位病人均需接受“静脈顯影腎臟腎盂攝影”(ⅠⅤU)，藉靜脈注射顯影劑使原本X光攝影無法顯像之腎臟、輸尿管、膀胱及尿道一一現出原形，然後再分析腫瘤之可能位置，如果仍然無法確定或影像不清楚，需進一步確認時，可能要借重腎臟或膀胱超音波或電腦斷層。但如果腎臟功能不好，而無法濃縮靜脈注射之顯影劑時，可能就需要採取逆行性腎臟腎盂攝影(RP,retrogradepyelography)，這是藉由膀胱鏡由膀胱內輸尿管開口置入一導管注射顯影劑將該側之腎臟輸尿管顯像出的一種影像檢查。或者是要採取順行性腎臟腎盂攝影(AP, antegrade Pyelogradepyelography)，這是RP失敗或RP仍然無法得到滿意之檢查結果時，所採取較為侵襲性之檢查，因為這種檢查需由腰部經皮膚以一支很長之細針在超音波導引下直接穿刺腎臟進入集尿系統後再注射顯影劑。 俟發現病灶後，接下來就是腫瘤組織病理切片檢查。欲取得腎臟、輸尿管之腫瘤標本確實有所困難，以往沒有輸尿管鏡可供目視下直接切片取得標本供病理檢查時，常需藉RP攝影配合輸尿管刷洗後收集尿液之細胞學檢查 (brushing cytology)來作診斷。 當然血尿加上超音波或ⅠⅤU及尿液細胞學可以順利診斷大部份泌尿道(包括膀胱)之腫瘤，但由於上述三種檢查診斷正確率並非百分百，且常有診斷死角，容易造成誤診而導致治療及診斷失敗，所以最好是以膀胱內視鏡在目視下直接取得腫瘤病灶之組織供病理檢查。 結言 膀胱内視鏡檢查雖然較不舒服，具侵犯性，會有疼痛及血尿之情形，也因此病人接受度不高，然而這種檢查卻是必需且不能被省略的。目前有人研發一些單株抗原抗體試劑，例如：BTA,MMP-22等試劑，希望能夠提供膀胱癌或泌尿道移形性上皮癌之篩檢用，希望取代膀胱鏡檢查並藉以彌補尿液細胞學單獨檢查時之低診斷率、及高偽陽性或高偽陰性。然而，在新的試劑未能有效使用之前，目前膀胱癌之診斷主要仍需靠膀胱鏡檢查，配合上述其他輔助檢查，才能獲得最嚴謹確實的診斷與治療。最後仍要提醒您，隨時或定時作身體檢查，如此才能早期診斷及早期治療，進而達到較好甚至完全治癒的終極目標。 膀胱癌高復發風險，持續治療是關鍵
日期：2012.05.31 （優活健康網新聞部／綜合報導）「醫生我只是小便出血而已，刮除膀胱腫瘤後感覺沒變啊！為什麼還要在我膀胱內灌藥呢？」問診時，常遇到患者這麼問我。許多患者在手術後，便對疾病掉以輕心！但事實上，膀胱癌為復發性高的癌症，患者在手術後若不加以追蹤輔助治療，疾病惡化後恐需面臨摘除膀胱的危機! 台北榮民總醫院外科部泌尿外科副教授張延驊醫師說明，膀胱癌好發年齡近年來有年輕化的趨勢，但仍以60～65歲的男性均多；主要危險因子除遺傳因子和接觸化學藥劑外，吸菸則是最大的元兇！台灣男性普遍有吸菸習慣，這可能也是造成膀胱癌發生比例男高於女的原因之一。 膀胱癌主要症狀以無痛性血尿為主，尿液會呈現鮮紅至紅褐色，嚴重時甚至會出現血塊，主要是因為腫瘤出血並混入尿液中所造成，故出血的嚴重性和腫瘤的惡化程度息息相關，如出現持續性無痛血尿，應與醫師討論並進一步檢查確認是否為膀胱癌。 膀胱癌分為表淺型與侵犯型兩種，約7～8成患者屬於表淺型，顧名思義兩者是依腫瘤侵犯程度來區分：表淺型膀胱癌腫瘤侵犯程度僅局限於黏膜或黏膜下層，治療方法主要以膀胱內視鏡刮除腫瘤，可以保留膀胱。但刮除腫瘤後，仍可能有復發機率近七成。一般術後會評估患者是否需要進一步藥物灌注以降低復發風險，並預防疾病演變成侵犯型膀胱癌的可能性。 在門診經驗上，就有一個80多歲的患者，初診斷為表淺型膀胱癌，但在六年前手術完之後，認為疾病已得到控制加上本身工作繁忙，便未積極且持續性的進行術後輔助治療，在最近一次的檢查中便發現，疾病不但復發且已惡化至肌肉侵犯型膀胱癌，需進行膀胱摘除。因此，術後積極輔助治療對患者預後相當重要。 術後輔助治療主要分為兩類：化學灌注以及卡介苗免疫灌注，前者是在膀胱內灌注化學藥物，抑制癌細胞。而卡介苗則是預防結核病注射的減毒疫苗，可增加局部免疫系統中正常免疫細胞數量，幫助破壞膀胱癌細胞。針對早期發現僅侵犯黏膜層、復發風險較低的患者，一般建議在做完膀胱鏡腫瘤切除24小時內，便可開始灌注化學藥物，其效果頗佳。但針對侵犯黏膜下層、病理組織分化不佳的患者，卡介苗灌注相對來說預防復發的效果較好。 最後，張醫師提醒，不論是何種灌注方式，都希望患者面對膀胱癌務必要持續接受醫師安排之術後積極輔助治療，並在術後兩年之內每3個月進行一次之膀胱鏡追蹤檢查，以積極追蹤、治療，預防疾病進一步惡化的可能性! （受訪醫師：台北榮民總醫院外科部泌尿外科副教授 張延驊） 膀胱癌的治療
膀胱癌年齡以 60-80歲居多。膀胱癌約有75-85%是屬於表淺類型的。15-25%是屬於侵襲性或已轉移者。 表淺類型的膀胱癌包括第0期及第1期。 治療上，單獨由膀胱鏡切除腫瘤是不夠的，再發率高達75% -80%，而且有10%-15 %會進展成侵犯型。因此借助膀胱內藥物灌洗。膀胱內藥物灌注有抗癌的化學藥物及卡介苗。對惡性程度及期數低者，繼續施予連續6週化學藥物灌洗即可。對惡性程度高、期數高者或原位癌的病患，則以卡介苗灌洗被證實最有效。連續6週的卡介苗灌洗，之後再給予維持性的卡介苗灌洗。但卡介苗局部副作用大，一些人無法容忍。灌注的副作用最常見為膀胱刺激的症狀。表淺類型的膀胱癌在做治療後須定期做追蹤檢查。病人的預後與期數及組織的分化有關 。 侵襲性或轉移性的膀胱癌包括肌肉侵犯性的膀胱癌為第二期；侵犯至膀胱的周圍組織、攝護腺為第三期；侵犯至骨盆壁、腹壁、附近淋巴腺轉移及遠處器官轉移為第四期。 侵襲性的膀胱癌可外科治療。根除性的膀胱切除，為目前最標準的治療方式。開刀時須將膀胱，附近的器官及骨盆腔淋巴腺切除，而後再做尿路分流手術，讓尿液改道。也可取一段腸子，做為人工膀胱來貯存尿液。選擇性的病人(高危險再發者)，可再行術前或術後的輔助性的化學治療。也可以再合併放射線治療。 侵襲性的膀胱癌也可接受放射線治療或合併放射及化學治療將膀胱保留。 轉移型膀胱癌可做消極性化學治療，尤其Gemcitabine與cisplatin合併的化學治療最有療效，效果佳。 但膀胱癌的病人多數為老人家。尤其80歲以上者常常有嚴重的內科疾病、身體的功能退化及行動不便等。有些病人腎功能又異常。因此這些病人尤其做化學治療也是極為困難。 在復健方面: 病患接受膀胱內卡介苗或化學藥物灌注者，要清洗會陰部及增加水份的攝取。接受根除式膀胱切除及重建新膀胱之病患，應學習如何操作尿袋子，如何維護人工造口及照護周邊的皮膚。每天必須多攝取水份。穿著的衣物應較寬鬆。接受射線治療及合併合併放射及化學治療將膀胱保留者，應對照射部位做皮膚照護，並小心放射治療可能對腸道造成的傷害，包括便血及腸阻塞等。接受化學治療者，要注意治療造成的毒性，包括血球的下降、腎機能的變差及手腳麻等副作用。 |
早發現早治癒 — 簡述膀胱癌 (美國)
資料來源 / WebMD, American Cancer Society 編譯/金艷蓉 2014-05-06 at 3.42.27 PM 李爺爺兩年前因血尿被診斷罹患膀胱癌, 好在及時發現,腫瘤的生長還僅局限於膀胱黏膜 上皮層。當時醫生說,李爺爺真幸運,膀胱癌只 要發現得早就可以治癒。在經過手術切除腫瘤之 後,李爺爺一直遵循醫生的醫囑,堅持隨訪就 診,因為他知道,腫瘤雖然被切除了,但也有復 發的可能。所以這天李爺爺又來到診所,看看這 次醫生會給他做一些什麼樣的檢查。 膀胱癌是一種老年男 性發病率很高的泌尿系統 惡性腫瘤。膀胱是泌尿系 統儲存尿液的器官,而膀 胱癌則是指膀胱黏膜上皮 細胞發生癌變,癌細胞通 常從膀胱黏膜上皮細胞開 始癌變,繼而擴散至膀胱 壁的肌肉層。在中國,膀 胱癌的發病率占泌尿系統 惡性腫瘤的首位,在美國 僅次於前列腺癌。膀胱癌 若能及早發現和治療,其 成功治癒的可能性極高, 而大部分膀胱癌都能被早 期發現。浸潤型膀胱癌可 以擴散至淋巴結、其他盆 腔器官,並引起腎臟和腸 道功能障礙,癌症甚至轉 移到身體其他部位,諸如 肝臟和肺。膀胱癌的治療 方案亦是根據癌症的擴散 程度來具體制定的。 大部分膀胱癌在擴散至膀胱壁前就可以早 期被發現,通過手術可以單純切除腫瘤,但是癌 症容易復發,故手術之後尚需接受化療或免疫治 療,從而降低癌症復發的幾率。 從數據認識膀胱癌 美國癌症協會(American Cancer Society) 估計,2013年全美共有72,570名被新診斷的膀胱 癌患者,其中包括54,610男性患者和17,960女性 患者。全年大約有15,210患者死於膀胱癌,包括 10,820男性和4,390女性。男性的膀胱癌發病率 和死亡率比較穩定,而女性發病近年略有下降趨 勢。 在美國,有超過50萬的膀胱癌生存者。膀胱 癌主要在老年人中發病,大約有90%的膀胱癌患 者年齡超過55歲,被診斷時的平均年齡為73歲。 男性發病的幾率大約是女性的三到四倍,整體來 看,男性一生罹患膀胱癌的風險是二十六分之 一,女性發病風險則九十分之一。膀胱癌已成為 當今第四大男性常見的癌症。 大約有一半的患者,在被診斷膀胱癌的時 候,腫瘤僅僅局限於膀胱黏 膜上皮細胞層,即非浸潤性癌或原位癌。大約有35%的 膀胱癌患者,其癌細胞已經 浸潤至膀胱壁深層,但腫瘤 仍局限於膀胱。剩下的大部 分患者,其腫瘤已經擴散至 膀胱外的臨近組織,約有 4%的患者,腫瘤已經擴散至身體的遠處。 病因和風險因子 至今醫學界對膀胱癌的 致病原因仍然不太清楚,但 目前能夠肯定吸煙和暴露接 觸某些化學物質,會增加膀 胱癌的發病風險,因為吸煙 和化學物質改變了細胞內的 DNA,一旦膀胱內壁長期 受刺激,就會導致黏膜上皮 細胞生長紊亂,進而細胞發生癌變。有時候也會 因為某些放射治療導管放置時間過長所致,或因 寄生蟲引發的血吸蟲病等。吸煙者的膀胱癌發病 率是非吸煙者的兩倍,專家們因此認為,吸煙男 性將近一半的膀胱癌發病率,明顯高於女性四分 之一的發病率。在工作或生活環境中接觸到某些 化學物質,如染料、塗料、皮革粉塵等,都可能 導致膀胱癌的發生。 任何能夠增加發病幾率的因素都被稱為風險 因子,膀胱癌的風險因子包括:◎吸煙者膀胱癌 發病率明顯高於非吸煙者;◎年齡超過40歲的白 種男性;◎長期暴露在某些化學致癌物質的環境 中,如木材、橡膠以及紡織工業等。◎長期食用 煎炸肉類和高脂肪飲食;◎能引起血吸蟲病的寄 生蟲,也會增加膀胱癌的發病風險,這種情況在 發展中國家非常常見,而在北美則很少。 症狀和診斷 大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床症 狀就是血尿,且無痛性血尿是膀胱癌最為常見的 臨床表現。其他尚有尿頻、尿急和尿痛等症狀, 以及頻繁發生的尿路感染,當然這些症狀也有可 能是因為泌尿道感染所致,故一旦發現自己血 尿,因立即就診。 若出現這些症狀應高度懷疑膀胱癌晚期: 腎臟部位的腰痛;小腿腫脹;盆腔內膀胱附近 發現腫塊。若有體重減輕,骨骼疼痛、直腸肛門 疼痛、骨盆疼痛,以及貧血等,可能腫瘤已經轉 移。不過,膀胱癌的症狀有時和其他膀胱疾病症 狀相類似。 當醫生高度懷疑膀胱癌的時候,他會詢問您 的病史,包括吸煙史和化學物接觸史,以及家族 的癌症發病史。一些體格檢查也是必須的,包括 直腸檢查,女性患者需要做陰道檢查,而男性患 者則需要做前列腺檢查。檢查尿液中有沒有血細 胞、感染以及異常細胞; 膀胱鏡是膀胱癌診斷中一項非常重要的檢 查,醫生可以通過導管摘取病變的膀胱組織,通 過病理學檢查,觀察細胞形態,從而尋找是否有 癌細胞的存在。 臨床上依據癌細胞在膀胱壁上的生長情況, 以及擴散至臨近組織和器官的程度,諸如肺、肝 或骨骼等,來進行癌細胞的分期。根據膀胱癌細 胞和正常細胞的比較,進而確定癌細胞的分級。 當然醫生最終還要參考許多資訊,才能最終確定 膀胱癌的分期和分級。這些資訊包括:膀胱鏡活 檢結果;CT或MRI檢查癌症擴散和轉移的情況, 包括淋巴結、肺、肝和其他腹部器官。胸腔X射 線檢查;骨掃描以確認骨骼是否有轉移等。癌症 分期和分級,對選擇治療方案至關重要。 其他相關檢 查還包括:全血 細胞檢查;評估 腎、肝和骨骼功 能;靜脈腎盂造 影(Intravenous Pyelogram)和 CT,試圖發現腎 臟、輸尿管或膀 胱等器官,腫塊生長的情況。 治療和治療副作用 膀胱癌治療方案的選擇依據腫瘤的分期和 分級,具體方案還會綜合參考患者的年齡、整體 健康狀況以及期望的生活品質。早期發現的膀胱 癌,其成功治癒的機會很高。(膀胱癌分期和五 年生存率,參考表格)。 膀胱癌的治療包括了手術切除腫瘤,幾乎超 過90%的患者會採用手術治療,或單獨採用或聯 合其他治療手段。化療是用藥物殺死癌細胞,一 般在手術前或手術之後採用。有時採用鐳射或其 他方法,用來摘除腫瘤。免疫療法是啟動患者體 內的自然防禦系統,來對抗膀胱癌細胞。放射治 療,則利用高劑量的X射線來消滅癌細胞。 具體採用何種治療方案,要取決於癌細胞的 生長情況,大部分膀胱癌的治療不必切除膀胱, 這為患者最大限度地保證了生活品質。有時候, 醫生不得不為患者切除膀胱,那麼日後患者就需 要在體外佩戴一個尿液儲存袋。醫生還要為患者 再造一個人工排尿造口,這樣一來,患者毫無疑 問要為今後每一天的日常活動而擔憂,身體狀況 出現這麼重大的改變,這些擔憂和疑慮也很正 常。但對患者來說,此時更為重要的事情,則是 要及時瞭解整個護理團隊在尿道造口方面的專業 經驗是否足夠,他們有責任教導患者,有關人造 尿道造口的護理知識,並幫助患者適應尿道造口 帶來的生活上的變化。 針對大部分患者,醫生會採用身體其他組 織為患者再造一個新膀胱,功能和原來的基本相 像。 膀胱癌經常會復發,若能及時發現,復發 腫瘤成功治癒的幾率也是相當高的。因此在完成 所有治療之後,常規的隨訪復診就顯得非常重要 了。 當被診斷為膀胱癌的那一刻,患者肯定充滿 了恐懼、傷感、憤怒,或者顯得反常的平靜,這 些情緒的變化其實都很正常。這個時候不妨尋找 家人和好友傾訴自己的病情和感受,這對調整自 己的心情很有幫助。也可諮詢醫生有關這方面的 社區支援服務,治療中心可以提供心理或財務上 的服務,或尋找美國癌症協會(American Cancer Society )地方分會的支持小組。 和其他癌症治療一樣,膀胱癌的治療一樣 也會帶來治療上的副作用,當然治療副作用也是 因人而異,取決於患者的治療方案、年齡以及健 康狀況等因素。化療的副作用包括了食欲下降、 噁心嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍以及脫髮,而且化療 也增加了各種感染的機會,絲裂黴素(Mitomy- cin)還可能引起皮膚脫皮或皮疹。手術副作用 的輕重取決於因癌症分期而採用的手術範圍大 小,男性若是採用膀胱切除術,術後可能會有勃 起障礙。如果手術醫生經驗豐富,那麼患者術後 的副作用亦會更少,術後恢復得也更快。放療一 樣會有噁心嘔吐等副作用,有些患者還可能出現 排尿疼痛和不適,膀胱因放療而產生放射性膀胱 炎及疤痕,且膀胱感染機會亦相應增加。免疫療 法的副作用取決於藥物的性質,卡介苗(Bacil- lus Calmette-Guerin / BCG)一種在美國以外使 用的結核疫苗,卡介苗的使用會伴隨發熱、關節 疼痛、前列腺炎或播散性肺結核等。採用一些有 效的家庭治療措施,可以幫助患者減少部分治療 副作用,有效合理的康復治療管理,也能提高療 效。 膀胱癌的治療還會牽涉到部分患者身體形象 以及性生活的問題,一般而言,性生活障礙是由 於癌症及其治療所帶來的一些身體和心理問題而 引起。患者可能感覺性欲減退和性生活愉悅感下 降。女性患者若採用膀胱根治手術,可能會一併 切除卵巢和子宮,這樣對術後無法懷孕和停經要 有足夠的思想準備。而男性患者被切除前列腺和 精囊之後,則有勃起障礙,並不再有精液產生。 患者對自己身體的感覺可能會改變後續的治 療方案,您不妨和自己的伴侶開誠佈公地談談自 己的真實想法,也可和自己的醫生探討,而醫生 可以根據您的情況將您介紹給一些支援團體,或 提供更多資訊援助。 復發和姑息治療 膀胱癌在接受初步治療之後,進一步接受後 續治療是相當重要的,因為膀胱癌復發的幾率會 很高。您的醫生一定會為您建立定期跟進的檢查 和測試計劃。膀胱癌可以在膀胱部位復發,也可 以擴散轉移至身體其他部位,在膀胱部位復發的 腫瘤可以通過外科手術摘除,或是通過化療減緩 腫瘤生長速度並緩解症狀。如果真的被確診復發 性膀胱癌,您有可能被建議參與臨床試驗。 和其他癌症的治療一樣,膀胱癌的治療也 要達到兩個目的:治癒癌症;並最大限度地保障 患者的生活品質。姑息治療可以改善您的生活品 質,幫助有效應對身體的症狀。當患者患有其他 嚴重疾病時,姑息治療尚能幫助您改善身體不 適。對於晚期癌症的患者來說,及時治癒癌症可 能已經不是最佳的選擇方案,因為這樣會帶來不 少治療上的副作用、耗費大量時間和經濟花費, 這些都超過了對癌症的治癒和緩解功效。但這並 不表明治療就此結束,您和醫生可以探討準備接 受安寧服務的可能。當然患者要將常規治療轉化 為延長生命的最後護理服務,這確實是一項艱難 的決定,可尋求支援團體的幫助。 |
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認識膀胱癌
台灣癌症臨床研究發展基金會 膀胱癌的危險因子 一般來說膀胱癌是泌尿系統第二好發的癌症。 1.抽煙是膀胱癌最主要的危險因子。 2.長時間暴露於某些化學染劑、皮革、橡膠、染色原料（如染髮）的環境下。 3.反覆的膀胱感染，尤其是某種寄生蟲，如血絲蟲病。 4.過去曾罹患膀胱癌。 5.長期性的膀胱問題，如結石及感染。 6.烏腳病流行區(砷污染水源)。 7.常吃醃漬、發酵、碳烤等食物。 症狀 血尿通常是首先出現的症狀。與結石病患最大的不同在於它是無痛性的，依出血程度不同，尿液會呈現鮮紅至紅褐色，初期的出血是間歇性的，出現一或兩天後又消失幾個星期，這也可能是造成病人延遲就醫的原因；頻尿及解尿疼痛也是可能的症狀，最後可能會嚴重出血或造成血塊堵住尿道而無法排出小便。 若有上述症狀應立即尋找醫師幫助以確定問題所在。 膀胱癌的診斷 身體檢查 醫師可經由腹部觸診、肛門指診來檢查腫瘤的大小，女性病患也可經由陰道作檢查。 尿液培養 取中段尿液標本送到實驗室檢查是否含有白血球，如白血球數量過多則顯示泌尿道某處可能有感染，並檢驗尿中是否含紅血球以區分出血與否。 尿液細胞學檢查在顯微鏡下觀察尿液中所含的膀胱壁脫落的細胞是否有癌細胞存在。 膀胱鏡 醫師經由尿道放入一條可彎曲、有彈性及前端有亮光鏡頭的細管，在肉眼透視下經由細管前端的鏡頭尋找膀胱內可疑的部位，並取下小部份組織作切片檢查。 切片檢查 切片檢查乃由專業人員藉由顯微鏡觀察所取下的組織，判斷是否為癌細胞、癌細胞的種類、分期，以及是否擴散至其他部位。 膀胱癌最常見的是移形性上皮細胞癌，占九成以上；最罕見的是鱗狀細胞癌和腺癌，較容易擴散至其他部位。根據顯微鏡下的觀察，膀胱癌可分為1-3級，第1級係指最類似正常細胞的癌細胞，第3級則與正常細胞差異很大，且可能已侵犯到膀胱壁，一旦發生這種情形就容易擴散至其他器官。 靜脈注射腎盂攝影術 靜脈注射腎盂攝影術是將顯影劑由靜脈注入體內，再利用X光來檢查腎臟、輸尿管及膀胱，其目的是要發現器官內的異常狀況。一般來說醫護人員會請您在檢查前6-8小時限水及禁食，檢查前一天則給予瀉劑以便檢查能更清楚。檢查後應多喝水。 細胞計量數 這是測量膀胱及尿液中細胞的染色體基因（DNA）含量，有助於確認膀胱癌治療後的復發狀況，並預測其預後。 醫師會利用以下一些影像檢查來確認膀胱癌癌細胞侵犯的深度及是否已擴散至身體的其他部位： 胸部X光 可檢查肺部異常，如膀胱癌細胞已侵犯至膀胱的肌肉層，則可能轉移至肺部。 電腦斷層及核磁共振： 電腦斷層：是一種電腦化的X光片，可將膀胱及週圍器官做橫切的影像呈現在電視畫面上，一般較X光片清晰。腹部及骨盆腔的電腦斷層及核磁共振可檢查輸尿管、淋巴結及骨盆腔內器官的異常，核磁共振亦可顯示出膀胱壁變厚的部分，有時候為了使影像更清楚，會給予靜脈注射顯影劑。 骨骼掃描 診斷腫瘤轉移至骨骼的變化，它通常會和X 光一同使用，如膀胱癌細胞已侵犯至膀胱的肌肉層則可能轉移至骨骼。 膀胱癌的分期 分期是一種分類系統，醫師會依據以上的檢查結果，判斷腫瘤部位、大小、及擴散情形來將膀胱癌作分期。分期是決定如何治療膀胱癌的重要依據。 第0期 通常稱為表淺性膀胱癌，是非常早期的癌症，癌細胞僅局限於膀胱黏膜層，尚未深入侵犯至膀胱壁肌肉組織層。 第1期 癌細胞侵犯至黏膜下層，尚未侵犯至膀胱壁肌肉組織，此時癌細胞並未擴散至膀胱附近的淋巴結，也未擴散至其他器官。 第2期 癌細胞侵犯至膀胱壁肌肉層，但未深入膀胱周圍的脂肪層；此時癌細胞並未擴散至膀胱附近的淋巴結，也未擴散至其他器官。 第3期 癌細胞已侵犯至膀胱壁肌肉層，且深入膀胱周圍的脂肪層，並可能擴散至附近的器官(女性病患的陰道及子宮，男性病患的前列腺)，但並未擴散至淋巴結。 第4期 癌細胞深入膀胱壁各層並擴散至腹腔，此時癌細胞已擴散至附近之淋巴結及遠端的器官例如骨骼、肺部等器官。 膀胱癌的治療 膀胱癌的治療包括外科療法、生物療法、放射線治療及化學治療，治療的選擇會依您的癌細胞類型、分期、年齡、整體生理、心理狀況及個人意願而定。 外科療法 經尿道內視鏡膀胱腫瘤切除術在早期或局部的小腫瘤可採行經尿道內視鏡膀胱腫瘤切除手術治療，利用膀胱鏡（是一種管徑很細，有彈性及亮光的儀器）經由尿道進入膀胱，醫師會使用一種極小的環狀物電燒移除癌細胞，任何殘存的癌細胞也可能因而被燒死(稱之為電燒灼治療法)。 手術前醫師會與病人及家屬討論手術過程，病人必須準備皮膚、灌腸、禁食等，手術時行半身麻醉，須平躺休息6小時，傷口出血，會有血尿，導尿管須放三天左右，所以須大量喝水3000cc以上，拔除尿管後二～三天會有頻尿、尿失禁、解尿有刺痛感，必須多飲水、勿憋尿、勿劇烈運動，術後一個月才可恢復性生活。 膀胱切除術 部分膀胱切除術係指切除一部分的膀胱，這種外科手術常用於膀胱腫瘤已侵入局部膀胱肌肉層，病灶侷限在膀胱頂部或後側壁，而根除性的膀胱切除術，係指切除整個膀胱及其周圍的器官，包括淋巴結及生殖器官，這種手術通常用於癌細胞已侵犯至膀胱肌肉壁或超出一個部位以上時。故在男性病患係指切除膀胱、骨盆腔淋巴結及前列腺，而女性病患係指切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢及部分陰道。所以手術後可能造成不孕及導致性交方面的問題。 重建手術 於膀胱切除手術後，醫師同時會為您做膀胱重建手術，以建立排尿系統功能。 手術包括三種：第一種輸尿管迴腸吻合術，（膀胱造口）是目前最常用的尿路改道法，係利用一段小腸(通常以吸收能力最差的迴腸)當作尿路通道，重新建造一個排尿系統，再經過皮膚做一個開口將尿液由此排出，但病人必須長期在腹部外攜帶一個尿液的收集袋。 第二種是自制性內在迴腸儲存器（柯克袋），是一種較新的手術方法，係將一段迴腸經手術的方式做成一個儲尿袋，將輸尿管植入儲尿袋的一側，形成一個特殊乳頭瓣膜，並將儲尿袋連接至皮膚上，再使用導尿管間接地將袋中尿液導出，身上不用配帶集尿袋，但須學習每4～6小時自我導尿一次。 第三種是新膀胱，係指取一段腸子，連接腎臟到尿道，使尿液可由腎臟直接流至尿道排出。 在接受重建手術後，您的排尿系統不再像原來一樣，但只要注意以下幾件事情便可以輕鬆自在。 1. 必須了解在那裡可以購買尿袋及導尿設備。 2. 學習如何卸下、裝上及排空袋子。 3. 每天必須攝取2000cc的水份。 4. 穿著較寬鬆的衣物。 5. 如果您接受柯克袋，則必須學習自我導尿。 6. 注意人工造口皮膚的照護，例如皮膚是否發紅，可能是因滲漏或更換集尿袋太頻繁所致（一般數天更換一次即可），此時可使用造口粘貼粉，並在集尿袋敷上造口皮膚保護物。 7. 集尿袋經常徹底地用肥皂及微溫的清水洗乾淨，亦可使用除臭劑或稀釋的醋酸浸泡20-30分鐘，即可減少臭味的發生。 生物療法 生物療法又稱為免疫治療，是利用您本身的自然防禦能力去殺死癌細胞。卡介苗（BCG）可用於治療早期或表淺型的膀胱癌，可增加免疫系統中正常免疫細胞的數量，得以破壞膀胱癌細胞。卡介苗是一種體腔內治療，做法是將卡介苗溶液經導尿管注入膀胱內，隨後夾住或取出導尿管禁尿2小時，因此每半小時改變姿勢一次，左側躺-右側躺-仰臥-俯臥，之後再解尿或打開導尿管，並請病人喝二杯水（約500cc）以便沖洗膀胱，這種治療可於尿道電燒切除術後執行。 放射線治療 放射線治療是使用高穿透能力的X射線來破壞癌細胞，常合併手術或化學療法，比單獨治療更有效。體外放射線療法是利用放射線機器的X射線直接照射膀胱部位，局部或體腔內放射治療是使用一種小型的放射針直接植入腫瘤部位，只針對膀胱惡性腫瘤照射，而鄰近的組織會受到保護。放射線治療可用於手術前，來縮小腫瘤，也可用於外科手術後，來殺死手術時無法看見的殘餘癌細胞；也可用於減緩膀胱癌進展時的症狀，如疼痛、大腸阻塞或控制膀胱出血。 其他常見的合併症包括膀胱炎、頻尿、夜尿、腹瀉，及延遲性的副作用包括迴腸炎、結腸炎、膀胱潰瘍及出血。若發生上述問題時，請醫師開藥以處理之，接受連續放射治療後會感到非常疲倦，這時最好多休息及適量活動來恢復。 化學治療 化學治療是利用強力的化學藥物來殺死癌細胞，可能包含一種或多種藥物的組合，可於手術前用來縮小腫瘤，或於手術後當作輔助型化學治療，以消滅殘存的癌細胞，當癌細胞已侵犯到其他部位時(轉移)，化學治療也可緩解癌細胞的生長及減輕症狀，如疼痛等。 化學治療可直接注入膀胱內(體腔內治療)，或經由靜脈注射給予。靜脈給予的化學治療可消滅全身各處的癌細胞，膀胱內化學治療則是利用導尿管將藥物直接注入膀胱內，作用僅限於膀胱本身，可減少全身性的吸收。 如果您將接受化學治療，本手冊以下的部分可作為幫助您了解化學治療的指南，並可記錄治療日期和其他重要資訊，您也可以找到更新的資料來幫助您減輕治療的副作用。 化學治療開始前您可以與醫師討論下列問題： 1. 我接受治療的目的是什麼？ 2. 我將會使用哪些藥物？ 3. 為何會使這些特定的藥物組合？ 4. 總共需要多少療程？多久作一次？ 5. 我必須住院治療或只要在門診接受治療？ 6. 化療過程中預期會有哪些副作用且在何時發生？ 7. 接受治療時如何照顧自己？ 8. 我在何種情況下必須尋求醫師及護理人員協助？ 9. 我通常需多久返院追蹤一次？ 10. 是否須要花費很多錢？ 膀胱癌的預後 若早期發現之表淺性膀胱癌大多可以治癒，但仍須定期追蹤，根據臨床報告膀胱癌5年存活率，第二期的病人約75-85％，第三期約60％，相較之下要比以往的治療成績好很多，主要原因是現在外科技術進步，再加上目前一些輔助治療的改良，讓存活率大大提升，但仍提醒民眾，雖然有很好的成果，但不配合或不願意接受治療者，只會使疾病越來越惡化，屆時可能會到不可收拾的地步。 表淺性膀胱癌最初兩年，每3月要做一次膀胱鏡檢查，若沒復發則接下來的兩年內每六個月做一次，再無復發則可改每一年一次的追蹤即可。若膀胱癌已侵犯局部肌肉層，除了定期膀胱鏡檢查，每半年視需要安排電腦斷層掃瞄，若侵犯範圍較大，淋巴結有癌細胞轉移者，手術後可能接受化學治療，及術後每3-6個月須追蹤複檢，包括腎功能、靜脈注射腎盂造影檢查、膀胱鏡、電腦斷層及骨骼核子掃瞄檢查，許多病人害怕檢查的痛苦及麻煩而忽略定期追蹤的重要性，以致病情惡化。 保健之道： 1. 必須戒菸，包括二手菸。 2. 多喝水，每天至少2000cc以上。 3. 任職於不安全環境中例如:染料、皮革工廠，可能須考慮換工作，或定期追蹤檢查。 4. 避免接觸一些化學物質，如染髮劑。 5. 定期追蹤檢查，與醫師溝通治療的情形。附錄您可使用下頁記錄化學治療療程（包括日期、時間，和使用藥物及產生的副作用）並記下醫療照護團隊的電話及通訊號碼。 |
膀胱癌化學治療之近況
林口長庚醫院 腫瘤科 廖宗琦醫師 2008-7-21 膀胱癌為泌尿系統常見的腫瘤之一，僅次於攝護腺癌。其中淺在型佔75～80%，其餘則為侵犯型，甚至疾病已發生轉移者。最常見的病理組織型態為移形上皮細胞癌。發生於老年人居多。所謂化學治療是指利用藥物來殺死癌細胞的一種方法。化學治療在膀胱癌的角色包括： 1、淺在型膀胱癌（第0期,第A期）的化學藥物灌洗；2、轉移型膀胱癌：第D2期)的緩解性化學治療；3、侵犯型膀胱癌：第B、C、D1期)術前或術後的輔助性的化學治療；4、侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療 ：膀胱保留療法)。 1、淺在型膀胱癌的化學藥物灌洗 膀胱內藥物灌注為藉由一條導尿管將抗癌藥物經尿道灌入膀胱內，停留一段時間，希望能殺死未完全切除的癌細胞以期能提高治療率。適用對象為表淺性（未侵犯至肌肉層）的膀胱癌。表淺性膀胱癌有三、四成為多發性，單獨由膀胱鏡切除腫瘤是不夠的，其再發率高達75%～80%。甚至有10%～15 %會進展成侵犯型。因此表淺性膀胱癌的標準治療應包括：膀胱鏡切除腫瘤以及術後合併膀胱內藥物灌注。膀胱內藥物灌注的目的為：消滅存在的膀胱腫瘤、預防膀胱腫瘤再發，以及預防膀胱腫瘤進展成侵犯型。Doxorubicin、Epirubicin以及Mitomycin是常用的灌注化學藥物。文獻上提議在剛做完膀胱鏡腫瘤切除不久，即開始灌注化學藥物效果最佳。對期數高、病理組織的分化不佳或原位癌預後較差者，則能轉換成BCG（卡介苗）灌洗最佳。BCG是屬於免疫藥物，被證實最有效。它對預防膀胱腫瘤再發或侵犯均有幫助，但局部之副作用較大，一些人無法容忍。也有一些病人在二次化學藥物灌注後，繼續施予連續6週化學藥物灌洗，之後再連續10個月4週1次的化學藥物灌洗。膀胱內化學藥物灌注的缺點為療效時間短暫、減少再發率僅10～15%、以及對預防膀胱腫瘤進展成侵犯型無幫助。灌注的副作用最常見的為膀胱刺激症狀。追蹤第一年內須每3個月在泌尿科做膀胱鏡檢及小便癌細胞檢查，第二年及第三年為每半年一次。表淺性膀胱癌的預後與期數及組織的分化有關。表淺性膀胱腫瘤治療後若復發，則終止灌藥再行膀胱鏡切除腫瘤。如仍然為表淺性膀胱腫瘤，於腫瘤切除後，可繼續膀胱內化學藥物灌注。如仍然為表淺性膀胱腫瘤，但期數增高或病理分化程度變差，其預後較差。如轉變為侵犯至肌肉層的膀胱腫瘤，膀胱內化學藥物灌注就無效。最近文獻有報導新化學藥物Gemcitabine（健擇）亦可行膀胱內灌注，有發展的潛力。膀胱內灌注化學藥物加高溫治療（hyperthemia）亦被證實可增加療效。 2.轉移型膀胱癌的緩解性化學治療 過去泌尿道癌最出名的合併化學療法為MVAC（Methotrexate、Vinblastin、Doxorubicin、Cisplatin），效果雖佳（臨床反應率為39～65 %），但毒性大（骨髓抑制、腎毒性及易細菌感染），現在已較少用。新藥以Gemcitabine（健擇）及Paclitaxel（太平洋紫杉醇）最有效。Gemcitabine健保已可給付於晚期膀胱癌病患：若單獨使用，可使二成七的患者有臨床反應率（腫瘤縮少大於50%），若與鉑化合物合併使用，則平均可以存活十二到十四個月。Paclitaxel（太平洋紫杉醇）健保尚未給付。GP（Gemcitabine，Cisplatin）及TP（Paclitaxel，Cisplatin）效果佳（臨床反應率分別為57～66%及62～72%%）,毒性小。新藥與舊藥的比較為新藥毒性小、不必從腎臟排泄、臨床完全反應率較舊藥高。林口長庚醫院用 FLP（5～Fluorouracil，Leucovorin，Cisplatin）來治療泌尿道癌，效果亦佳（內部資料：臨床反應率為50%，存活率為8個月），毒性小，生活品質好。化學治療在非移形上皮細胞癌、內臟轉移者及體能不好者，療效較不好。 3、侵犯型膀胱癌術前或術後的輔助性化學治療 輔助性的化學治療可用在手術前或手術後，也可以合併放射線治療。根除性膀胱切除（radical cystectomy）後做化學治療的選擇對象為高癌症再發或轉移者，包括腫瘤已擴及膀胱外或已侵犯至鄰近組織者、骨盆腔已有淋巴腺轉移者、或病理上有淋巴性或血管性侵犯者。林口長庚醫院用化學治療FLP 每3～4週一次共6次合併放射線治療5000雷德來治療這些高危險群病患。 術前化學治療的優點為可使腫瘤縮小，使原先難以作膀胱切除者再可行切除。缺點為化學治療毒性大，對存活率並無幫助。患者先經膀胱鏡切除腫瘤再行化學治療者，比未經由膀胱鏡切除腫瘤就行化學治療者，臨床完全反應率較高。 4、侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療（膀胱保留療法） 對於不適合開刀、不想開刀或不能開刀的侵犯型膀胱癌可考慮此法。基本上先經膀胱鏡將腫瘤切除，再合併放射及化學治療將膀胱保留。若是癌病還持續存在可再進行根除性膀胱切除。理想條件包括：腫瘤較小者、膀胱鏡可完全切除腫瘤者、無腎水腫者、以及合併放射及化學治療可達完全反應者。化學治療用FP（5～Fluorouracil，Cisplatin）合併放射線治療為最近常用的療法。病人在治療後，約有六、七成的病人可將膀胱保留。三年的存活率可達六至八成。臨床完全反應者多數亦可達到病理完全反應。該療法毒性亦小，如放射性腸炎或膀胱容積變小等，大部分可容忍。針對侵犯型膀胱癌，林口長庚醫院用化學治療 FLP ：5～Fluorouracil, Leucovorin, Cisplatin)每3－4星期為一期共6期合併放射線治療6000－6400雷德來將膀胱保留。病人雖大部份為老人家，但副作用少。三年的存活率達69%，三年無腫瘤再發的存活率達65%。 5、結論 治療膀胱癌須要科際間的合作。化學治療在膀胱癌無論淺在型、侵犯型及轉移型的膀胱癌皆有其重要的角色。淺在型膀胱癌用化學藥物灌洗對預防腫瘤的再發有所幫助。侵犯型膀胱癌可選擇高危險群病患，在根除性膀胱切除後做輔助性的化學治療。對特定病人可藉合併放射及化學治療將膀胱保留。轉移型的膀胱癌雖新的化學治療藥物如Gemcitabine及Paclitaxel療效佳且毒性少，但仍需期待有更好的藥物或治療方法出現來增加療效。 |
