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類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis)
大林慈濟醫院   過敏免疫風濕科   童建學醫師
 甚麼是類風濕性關節炎
      類風溼性關節炎是一種自體免疫性疾病，引發關節疼痛、腫脹、紅腫發炎，一般在早晨起床時會覺得關節僵硬，活動一段時間後才會漸漸舒緩，而且通常是對稱性的關節出現症狀，如手腕、手肘、肩膀、膝、腳踝等的關節常有僵緊的感覺，反覆的發炎反應造成關節內部長期的破壞、肌腱縮短、肌肉不平衡，最後引起關節變形。
為何會有類風濕性關節炎
      至目前為止，並不真正了解什麼原因造成自體免疫的不正常發炎反應，可能與感染有關，但免疫反應一經啓動後就無法受到控制。有研究顯示遺傳也可能是造成類風濕性關節炎的原因之一。HLA-DR4是易感染其中之一，在中國人HLA-DR9也是好發基因之一。
 類風濕性關節炎如何進展
      類風濕關節炎 (Rheumatoid Arthritis)是一種慢性全身性疾病，表現除了周圍對稱性的多關節慢性炎症性 (非化膿性炎症)的疾病，可伴有關節外的系統性損害(引起皮下結節、心包炎、心肌炎、肺纖維化、胸膜炎、脾腫大、腎澱粉樣變、周圍神經炎、動脈炎等等病變。有時還可能侵犯眼睛，發生鞏膜炎、虹膜炎等。全身性表現：如發熱、疲乏無力、體重減輕)。由此可知，所謂的類風濕性關節炎並非只是關節發生了炎症病變，而是全身性的廣泛性病變。其病理主要表現為關節的滑膜炎(以後可波及到關節軟骨、骨組織、關節韌帶和肌腱)等結締組織的廣泛性炎症性疾病。當累及軟骨和骨質時出現關節畸形。即關節腔滑膜炎症、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最後關節強直及功能障礙。其突出的臨床表現為慢性的、反復發作的、逐漸加重的 (加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解)、對稱性的、多發性的小關節炎，以手、腕、足等關節最常受累，晨僵時間較長，早期呈現紅、腫、熱、痛和功能障礙，晚期關節可出現不同程度侵蝕性改變及進行性強硬和畸形。 
類風濕性關節炎如何治療
 一 藥物治療
(1).第一線藥物：非類固醇性抗炎藥物 (NSAIDs)，具有較快速止痛消炎作用。一般而言，胃潰瘍和胃病變是最常見的副作用。所幸最近開發出來Cox-II抑制劑(Celebrax和vioxx)對腸胃道副作用明顯降低，更適合長期使用。
(2).第二線藥物：許多疾病修飾抗風濕藥物(DMARDs)，被視為可根本改善病情。與非類固醇抗炎藥不同的是此類藥物藉由改變病程而使疾病達到緩解之藥物，該類藥物與ＮＳＡＩＤｓ合併使用，以期儘早控制病情，達到緩解。
     金製劑 -- 早在二十世紀初期就被拿來試驗；是使用經驗最長且最具臨床經驗的歷史名藥。它能減緩或抑制病程的繼續進行，對於嚴重的進行性類風濕性關節炎頗有效，若能早期使用效果更佳。但其作用也不少，常見如潮紅，搔癢，口腔潰瘍，頭痛，頭暈，白血球減少，血小板減少，腎毒性以及較少發生的金肺症，因此使用時需格外小心。常用者有以下三種：口服的有Auranofin (商品名Ridaura)；注射的有Gold Sodium Thiomalate (商品名Shiosol)和Aurathioglucose (商品名Solganol)二種。目前因停藥後的復發率及治療失敗率極高己經很少使用。
     抗瘧疾藥物  -- 這類藥物也有相當的緩解作用。其種類包括
Chloroquine (商品名Aralan)以及Hydroxychloroquine (商品名Plaquenil)。目前流通的Plaquenil 為新一代改良型，副作用極少，高劑量時才會有視覺障礙。
     D-Penicillamine（商品名Cuprimine） 這類藥物能減輕嚴重關節炎病患的疼痛、腫脹，以及早上關節皂僵硬感，並改善其功能，但通常需2～3個月才會顯現功效，其毒性取決於劑量的大小。常見的副作用有疹子、紅腫、癢、味覺改變、口腔炎、蛋白尿、胃腸不適、血球減少症，亦有可能誘發重肌無力症、紅斑性狼瘡等。 Azathioprine (商品名Imuran)
     Methotrexate（M.T.X.） 其效力較金製劑或其他的緩解藥好，且反應較快，約在治療後3～6週就可以顯現。此外，與一般的治療藥物在6～12月後效力會漸減相比，本品在使用後3～5年，鮮有病人會因效力減弱而停藥。常見的副作用有腹瀉、食慾不振、血小板減少、肝功能障礙、頭痛、全身倦怠、脫毛等，發現這些副作用時應停藥。營養不良者及孕婦應禁用此藥。
     Cyclophosphamide（商品名Endoxan或Cytoxan） 常見的副作用有骨髓抑制、膀胱炎，甚或血尿，排尿困難，落髮、生殖力破壞。
     Cyclosporine（商品名Sandimmun） 本品起初用於預防器官移植後之排斥現象，其後發現用於治療類風濕性關節炎效果頗佳。低劑量短期使用時較無安全問題，長期使用則需考慮其副作用，尤其是腎毒性。此藥價格昂貴，只在其他藥無效時才考慮使用；倘若藥價能夠降低，將是類風濕性關節炎病患的另一希望。
(3).類固醇製劑：可合併第一線或第二線藥物使用，可口服、注射或關節腔內注射。(類固醇（美國仙丹）（Steroid） 這類藥可有效地減輕極端嚴重的關節炎症狀。低劑量長期服用並無明顯副作用。
(4).新一代生物制劑：如Enbrel，Infliximab…………。
生物制劑：最近生物科技開發之生物制劑上市帶來革命性之治療改變。其特性是作用快速有效，但是否能改變疾病過程，長期使用的效果如何以及引起之副作用特別是致命性嚴重疾病感染都需要特別注意及觀察。另外因為價格特別昂貴也是使用考量的因素之一。
 類風濕性關節炎日常生活照護
 (1).運動對類風濕性關節炎病人是很重要的。對於減輕疼痛、增強肌肉力量、關節穩定及保持關節活動範圍皆有幫助，可藉此改善生活品質。
(2).運動種類不限，原則上只要能活動關節的運動皆可，例如柔軟體操、游泳等都是很好的運動。但是關節腫痛急性期時宜暫時休息。
(3).維持正確的姿勢也是很重要的，應避免長時間維持一個姿勢不動。
(4).生活上可以使用輔具幫助關節功能。
(5).飲食採均衡飲食，少食用刺激性食物例如:咖啡、紅茶等。
(6).勿擅自食用來路不明之中草藥，以免傷身。
(7).按時服藥及規則回診才是治病之道。
類風濕性關節炎(RA)使用藥品介紹 
　　風濕性關節炎是一種慢性且全身性、發炎性的自體免疫性疾病，主要是因為患者的免疫功能過於活耀，導致其免疫細胞不但會攻擊外來的異物，也會侵犯人體正常的組織而使其受損。主要侵犯關節滑液，炎症可擴散至關節周圍，例如肌腱及肌肉組織。
 造成風濕性關節炎的原因？
  致病機轉不明，但引起類風濕性關節炎的病因可能有二：
1. 免疫系統及其調節異常，可能是遺傳基因造成。
2. 感染多發性關節炎的發生，可能與微生物(包括細菌)有關。
診斷風濕性關節炎是引用美國風濕病學會制定的標準，內容如下：
1. 早晨僵硬的時間超過1小時以上。
2. 醫生觀察到3個或3個以上的關節部位的軟組織有腫脹狀況。
3. 手掌、腕和近端指間等關節出現關節炎，腫脹超過六週。
4. 對稱性的關節炎(身體兩側相同關節)同時腫脹或先後發病。
5. 在特定地方出現類風濕結節。
6. 類風濕因子呈陽性。
7. X光檢測發現手部或手腕關節軟骨周圍骨質稀疏改變。              
如果上述情況介於1~4種之間，必須持續六週；若具備或大於四種以上的條件，就可診斷為類風濕性關節炎。
 一、 用藥介紹
(1). 非類固醇的抗發炎藥(NSAIDs)
　Aspirin、Diclofenac、Ketorolac、Mefenamic acid、Indomethacin、Piroxicam、Etodolac、Celecoxib  第一線藥物，具有較快速止痛消炎作用。各有其特性及優缺點，一般而言，腸胃道病變是最常見的副作用，此類藥物若有胃潰瘍或腎臟功能不佳者須小心使用。 
(2). Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)疾病修飾抗風濕藥物
　第二線藥物，被視為可根本改善病情。藉由改變病程而使疾病達到緩解之藥物，因其開始作用的時間較長，而稱緩效作用藥，但維持較長效，又稱長效藥。此類藥物與NSAIDs合併使用，以期儘早控制病情，達到緩解。
(a). 金化合物        
　早在二十世紀初期就被拿來試驗；是使用經驗最長且最具臨床經驗的歷史名藥。它能減緩或抑制病程的繼續進行，對於嚴重的進行性類風濕性關節炎頗有效，若能早期使用效果更佳。但其副作用也不少，常見如潮紅，搔癢，口腔潰瘍，頭痛，頭暈，白血球減少，血小板減少，腎毒性以及較少發生的金肺症，因此使用時需格外小心。常用者有以下三種：口服的有Auranofin；注射的有Gold Sodium Thiomalate 和 Aurathioglucose二種。
(b). 抗瘧疾藥物
 　Hydroxychloroquine，這類藥物也有相當的緩解作用，需經二、三個月的治療才知是否有效。早期使用的瘧疾藥物可能產生毒性及副作用如噁心、嘔吐、禿髮、步伐紊亂，血球數目減少，及視覺障礙等，但目前流通的Plaquenil 為新一代改良型，副作用已被改進，因此在使用期間要常做檢查，評估效果。
     與食物或牛奶一起服用。要小心視網膜病變，每4~6個月要做眼睛檢查。
(c). D-Penicillamine
　這類藥物能減輕嚴重關節炎病患的疼痛、腫脹，以及早上關節僵硬感，並改善其功能，但通常需2～3個月才會顯現功效，其毒性取決於劑量的大小。常見的副作用有疹子、紅腫、癢、味覺改變、口腔炎、蛋白尿、胃腸不適、血球減少症，亦有可能誘發重肌無力症、紅斑性狼瘡等。 
      食物上要特別注意須空腹使用，因為鐵、鋅等會和它螯合而使其失效。
(d). Azathioprine
　是一種免疫抑制劑，主要為後線用藥。治療類風濕性關節炎的劑量為0.75～2.5mg/kg/天。本品的效力與注射型金製劑相同，但耐受性較佳。常見的副作用有腸胃道不適、心、肝功能不正常、骨髓抑制等，要監測血液參數。須與食物一起吃，比較不會傷胃。
(e). Methotrexate (MTX)
　其效力較金製劑或其他的緩解藥好，且反應較快，約在治療後3～6週就可以顯現。此外，與一般的治療藥物在6～12月後效力會漸減相比，本品在使用後3～5年，少有病人會因效力減弱而停藥。常見的副作用有腹瀉、食慾不振、血小板減少、肝功能障礙、頭痛、全身倦怠、脫毛等，發現這些副作用時應停藥嚴重骨髓壓抑
   嚴重的腎或肝功能損害者要減量，多喝水、避免使用酒精、葉酸食物，孕婦禁用。此藥有可能造成藥物中毒，造成嚴重骨髓壓抑，
(f). Sulfasalazine (SSZ)
　   本品經腸道微生物轉換為sulfapyridine及 5-aminosalicylic acid或mesalamine，而產生抗炎和免疫調節作用。一開始給予維持劑量的1/3~1/4，最多每天給2g，最大劑量是3g/天。主要副作用是頭痛及光敏感，對於肝腎功能不全或泌尿道阻塞，甚至G6PD缺乏的患者要小心使用。
      Salazopyrin○R不能咬碎，要整粒吞服，空腹服用，不要與制酸劑一起使用，會影響吸收。長期使用會造成葉酸缺乏的貧血，所以要適度的補充葉酸，原則上是1mg/天，最多不超過5mg/天。
(g). Cyclophosphamide
　免疫抑制劑，後線用藥。此藥的毒性較大，常見的副作用有骨髓抑制、膀胱炎，甚或血尿，排尿困難，落髮、生殖力破壞。長期使用可能產生惡性疾病，需特別留意。Cyclophosphamide的代謝產物acrolein很容易造成膀胱發炎或膀胱出血，所以使用此藥要儘量多喝水，打針時要多打葡萄糖液，避免晚上服用(因為晚上睡覺不會喝太多水，可能就會造成膀胱發炎)。
(h). Cyclosporine
　免疫抑制劑，起初用於預防器官移植後之排斥現象，其後發現用於治療類風濕性關節炎效果頗佳。口服5~15mg/kg/天，低劑量短期使用時較無安全問題，長期使用則需考慮其副作用，尤其是腎毒性。此藥價格昂貴，只在其他藥無效時才考慮使用。
(i). Etanercept
　由巨噬細胞所分泌的細胞素(TNF-α、IL-1、IL6、IL8)，主要出現在類風濕關節炎的滑液膜內，而Etanercept可減少TNF的活性。合併使用MTX與Etanercept比單獨使用MTX更具臨床益處。
 成人：25mg/兒童：0.4mg/kg，一週兩次、皮下注射。主要的副作用是在注射部位產生局部發炎反應，有嚴重感染(ex.敗血症病患)須停用。
(3). 類固醇 (Steroids)
這類藥可有效地減輕極端嚴重的關節炎症狀，最常用於治療傳統治療無效或難以醫治的進行性關節炎，不過常帶來許多副作用如液體及電解質不平衡，腸胃、內分泌、眼睛及代謝的損傷，以及典型的月亮臉。短期使用則少有副作用發生。
 二、 患者須知
             類風濕性關節炎是一種以關節炎症為主的全身性疾病，好發對象以女性多於男性、成人多於兒童，雖然目前確實的病因不明，不過預防勝於治療，平常就應該具備預防類風濕性關節炎的概念：
 1. 常常運動、鍛鍊體魄：
          例如早上起床後做做體操、練氣功、打太極拳或散步，因為有運動就能增強抵抗力，日常生活裡也較不容易生病。
2. 避免受到風寒、防止潮濕環境：            
　儘可能不要受涼、淋雨或受潮，例如不要穿已濕的衣服、鞋子及襪子，不要住太過潮濕的地方，不要暴飲冰水等等。
3. 避免過度疲勞：          
　除飲食有節制之外，應當盡量讓自己不要太過勞累，使身體產生疾病，懂得適度的工作與休閒。
4. 保持心情的愉悅：
      有時候類風濕性關節炎的患者是因為心理上或精神上受到刺激、過度悲傷才罹患此症的，所以懂得調節自己的心情是很重要的。
5. 預防和控制感染：
    在病歷上像患有扁桃腺炎、鼻竇炎、齲齒等感染後，也會有類風濕性關節炎，所以應該預防受到一些疾病的感染，並早期治癒。
     個人體質不同，服用各種藥物或有任何不適，副作用產生時，要儘快與醫師、藥師聯絡，千萬不可擅做主張，自行停藥，以免加重病情。
The Faces of Rheumatoid Disease - Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis Educational Session (2012-2-8)
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