現在位置 : 病症 > 胃腸病 > 胃黏膜 腸上皮化生 - Gastric Intestinal Metaplasia

胃黏膜 腸上皮化生 - Gastric Intestinal Metaplasia
      胃的慢性發炎中有一種病理表徵叫 Intestinal metaplasia (IM)，意思是胃裏出現小腸上皮的細胞。胃表面的黏膜細胞 (Surface mucosa cells)每三天更新一次，要是表面黏膜細胞有突變，早就脫落，演變成IM腺體的機會不大。持續的維持具有突變的細胞，並分化成特殊的小腸上皮組織，這些細胞從何而來？

       表面的黏膜層細胞的更新靠某些 Precursor cells，這些細胞已註定要分裂變成表面黏膜細胞 (Surface mucosa cells)；但慢性發炎不只破壞 Surface mucosa cells，也常造成底部腺體 (Gland) 的破壞；腺體的更新則需靠 “胃幹細胞” (Gastric stem cells，存在於 Mucous neck cells 與 Parietal cells 交界所在之位置)。細胞最常發生突變的時機是DNA複製，此時雙股DNA必須打開，周邊蛋白質減少，DNA受保護也較少，因而易受致癌物質入侵而破壞。

       胃幹細胞數量不多，顯微鏡下很難分辨出來。為了修復受損的慢性發炎腺體，胃幹細胞經年累月處於快速分裂狀態 (會累的！)，一二十年都在分裂，時間久了，DNA 受發炎反應的自由基 (free radical) 與食物中的致癌物 (燒烤與油炸) 破壞的機率增加，突變因而形成；如果突變來不及修補，DNA 氮鹼一直錯下去，有一天，錯誤發生在 p53 或其他與 DNA修復有關的基因，那往後的突變就會越來越多，導致細胞分化發生錯誤。易言之，胃幹細胞原本要分化為胃腺體，結果誤進腸道細胞的分化系統，產生腸道上皮組織典型的 Goblet cells，這可能是 Intestinal metaplasia 形成的原因。
腸上皮化生 (Intestinal Metaplasia)
       胃粘膜的腸上皮化生或簡稱為腸化生，是一種比較常見的現象，特別是在高齡人更為多見。腸上皮化生常常合併于慢性胃炎，特別是慢性萎縮性胃炎。由於胃病檢查技術的發展，特別是胃鏡的應用，早期胃癌的大量發現與研究，認為胃粘膜腸上皮化生與胃癌有密切關係。

簡介
　　腸上皮化生是指胃粘膜上皮細胞被腸型上皮細胞所代替，即胃粘膜中出現類似小腸或大腸粘膜的上皮細胞，其是胃粘膜常見病變，見於多種慢性胃病。腸上皮化生細胞來自胃固有腺體頸部未分化細胞，這部分細胞是增殖中心，具有向胃及腸上皮細胞分化的潛能。正常時，它不斷分化成胃型上皮細胞，以補充衰老脫落的表面上皮；病理情況下，它可分化為腸型上皮細胞，形成腸化生。近來有人進一步研究腸化灶的組織學始發部位主要在胃小溝，微小的腸化灶以胃小溝為中心，可以不同程度地向周圍胃小區發展為小灶及大片狀腸化灶。通過病理學的研究，目前對腸上皮化生作了一系列的分類，按化生上皮功能來分腸上皮化生，可分為完全性或不完全性腸上皮化生。前者與小腸粘膜吸收細胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細胞、杯狀細胞和吸收細胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和鹼性磷酸酶；而不完全性腸上皮化生刷狀緣不明顯，微絨毛發育不全，胞漿內有粘液分泌顆粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和鹼性磷酸酶活性低，無海藻糖酶。
　　通過粘液組化染色把腸上皮化生分為小腸型化生(即完全性腸上皮化生)和結腸型化生(即不完全性腸上皮化生)。

腸上皮化生
       小腸型化生，其上皮分化好，是一種常見的粘膜病變，廣泛見於各種良性胃病(57.8%)，尤其多見於慢性胃炎，隨著炎症的發展化生亦加重，故認為小腸型化生可能屬於炎症反應的性質；而結腸型化生，其上皮分化差，在良性胃病中檢出率很低(11.3%)，但在腸型胃癌旁粘膜中檢出率很高(88.2%)，說明結腸型化生與胃癌的發生有密切關係。一般結腸型化生髮生的年齡較小腸型化生為晚，而且均位於較重的小腸化生灶中。兩型化生可混合存在，因此結腸型化生可能是在小腸型化生逐漸加重的基礎上發生的。
　　慢性萎縮性胃炎常伴有腸化，腸化是胃粘膜損傷的一種指標，也是慢性萎縮性胃炎的重要上皮變化。有人統計腸化合併萎縮性胃炎者占65.5%，而且隨著年齡增長而上升，隨著萎縮區的擴大，腸化的比數也增加。腸化與萎縮性胃炎部位分佈也基本一致，以胃竇部出現率為最高，其次是體竇移行部位，由於萎縮性胃炎並腸上皮化生與胃癌發生關係密切，故臨床上對此種病人應引起高度重視，長期隨訪，定時複查，以防癌變。

病因
　　腸上皮化生是指胃粘膜，特別是在幽門腺區的胃粘膜出現了腸腺上皮。化生的腸腺上皮從一般組織病理學觀察與小腸上皮的形態及功能非常相似，但也有一部分腸上皮化生則很像大腸上皮。腸化的上皮包括吸收細胞、杯狀細胞及潘氏細胞等。化生的腸上皮細胞所分泌的粘液物質與胃粘膜分泌的粘液有所不同，前者主要是酸性粘蛋白，後者主要是中性粘蛋白。
　　關於腸上皮化生與胃癌的關係，目前的證據是：
　　1、有癌的胃比有良性病的胃，其腸上皮化生髮生率高而且廣泛；
　　2、腸上皮化生與癌的發生部位非常相似，同樣在胃竇的小彎比大彎及胃底多見；
　　3、胃癌高發區比胃癌低發區腸上皮化生多見；
　　4、多數胃癌伴隨息肉者皆系腸型蕈狀癌在腸化生的鄰近；
　　5、有直接組織學的證據說明癌可能發生在腸上皮化生部位，也有人證實從腸上皮化生移行為癌組織。當然還有1/3胃癌不伴有腸上皮化生，癌細胞仍正常粘膜的頸部細胞轉化而成，這種癌為瀰漫型，組織學上分化較差。

病理
　　腸化生可發生於各種不同背景的胃粘膜，在癌周的腸上皮化生與慢性胃炎的腸上皮化生是否有所不同，通過病理學的研究，對腸上皮化生作了一系列的分類。按化生上皮功能來分，腸上皮化生可分為完全性不不完全性腸上皮化生。前者與小腸粘膜吸收細胞相似，有刷狀緣，不分泌粘液，具有潘氏細胞、杯狀細胞和吸收細胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸氨基肽酶和鹼性磷酸酶。而不完全性腸上皮化生刷狀緣不明顯，微絨毛髮育不全，胞漿內有粘液分泌顆粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和鹼性磷酸酶活性低，無海藻糖酶。通過粘液組化染色把腸上皮化生分為大腸型上皮化生及小腸型腸上皮化生。小腸型腸上皮化生髮生年齡輕，在癌周粘膜發生率低於大腸型腸上皮化生。目前認為，不完全型、大腸型腸上皮化生與胃癌關係密切。
　　腸上皮化生是怎樣演變為胃癌的呢？目前的假設是：胃粘膜的腺頸部幹細胞具有多方面分泌的潛能，在正常時它可以分化成各種胃粘膜的成熟上皮細胞。在炎症刺激下，由於幹細胞的異常增殖而發展成為小腸型腸化生，隨著炎症的加重，化生變加重，隨後在小腸型腸化生的基礎上，又發生大腸型腸化生。大腸型腸化生更易癌變，癌變后成為腸型胃癌。另外，幹細胞在癌變中直接向腸型細胞分化，也可形成腸型胃癌。

癥狀
病例
　　發紅黏膜的病理結果為以淋巴細胞和漿細胞為主，還有中性粒細胞浸潤及不同程度的腺體萎縮和腸上皮化生（腸化）共7例，其餘20例分別為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎。有腸上皮化生表現的占所有發紅黏膜表現的25.9%。這7例腸上皮化生病人中，有4人有胃癌家族史，其餘3人病史很長（8~20年）。這7例病人的臨床特點是均有長時間的上腹不適、反酸、噯氣、燒心等不同癥狀，輕重不一，一直未用任何胃藥，就診時有4人臨床癥狀明顯加重，以腹痛、燒心癥狀為主，其餘3人癥狀輕微。經過對症治療后，該7例病人臨床癥狀消失，病理檢查腸化成分消失。
一般資料
　　1202例胃鏡檢查患者中，均以上消化道癥狀就診，男：661人，女541人。胃鏡檢查中發現有發紅黏膜表現者27人，占2.25%，男19人，女8人。病變部位在胃體部者，男8人，女3人；在胃竇部者，男3人，女2人；在胃底部者，男8人，女3人。病變形態不規則者多見，少數為類圓形。表面光滑，面積大小從直徑1~5cm不等。發紅黏膜與周圍正常黏膜界限清楚。
方法
　　將所有發紅黏膜從不同部位分別取3~6塊組織，將組織送病理HE檢查。
　　腸上皮化生：出現腸上皮的杯狀細胞、吸收細胞、潘氏細胞和PAS陽性的具有刷狀緣的細胞。內鏡下將腸化分為四類：①淡黃色結節型：單發或多發的2~3mm大小淡黃色結節，略呈扁平狀突出於胃黏膜，表面呈絨毛狀或細顆粒狀；②瓷白色小結節型：孤立或多發的細小結節，瓷白色半透明狀，表面光滑、柔軟，鏡下反光較正常黏膜強；③魚鱗型：胃小區呈條狀擴大，排列呈魚鱗狀或羽毛狀，一般呈條片狀或瀰漫性分佈；④瀰漫型：黏膜瀰漫性不規則性顆粒狀不平，略呈灰白色，以上是胃鏡下的腸化表現。由於淺表性胃炎的活動使黏膜產生紅斑，紅色掩蓋了腸化的本身顏色。故在發紅黏膜區取病理可以查到腸化。通過本資料研究發現發紅黏膜並不是腸上皮化生的表現，但在發紅黏膜區可以查到腸化，而萎縮性胃炎及腸化均是胃癌的癌前病變，故提醒內鏡醫師在日常工作中，鏡下見到發紅黏膜時，應取組織行病理檢查，以免遺漏腸化診斷。

病因治療
　　祛除致病因素是治療和預防慢性淺表性胃炎的上策。故應避免精神緊張，戒煙，適量限制飲酒，盡量不服用對胃有刺激的藥物，積極治療慢性扁桃體炎、副鼻竇炎、齲齒及咽喉部感染灶。

飲食療法
　　慢性淺表性胃炎患者飲食宜清淡，有規律、定時定量，避免過酸、過辣、生冷及粗糙食物。
胃癌與胃幽門螺旋桿菌
       胃癌和胃幽門螺旋菌之間是否有直接的關聯性呢？目前尚未有定論。原因是從感染胃幽門螺旋菌到發生胃炎，再進展成潰瘍，最後形成胃癌的過程中，可能需要數十年的光景，而目前對胃幽門螺旋菌的研究尚未延伸到如此長的時間。但從流行病學與病理研究的觀點，大家都接受「慢性胃炎→胃黏膜萎縮合併腸化生 (intestinal metaplasia)→胃表皮細胞變性→癌變→發展出真正的胃癌」。感染幽門螺旋桿菌的人，經數十年後，超過四分之一會有萎縮性胃炎，萎縮性胃炎其胃酸分泌較低，胃黏膜易形成腸上皮化生 (intestinal metaplasia)，細胞癌化機會增加。下列幾點統計現象也是值得注意的：

(1) 大約有 70 ~ 90% 的胃癌患者為胃幽門螺旋菌陽性。
(2) 胃幽門螺旋菌感染率愈高的地區通常胃癌發生率也愈高。(但非絕對)
(3) 胃幽門螺旋菌陽性的患者比陰性患者多六倍的機率罹患胃癌。
(4) 當細胞癌化到最後階段，形成胃癌時，於組織切片中可能看不到胃幽門螺旋菌，但可藉由血清試驗證明患者曾經感染此菌。
(5) 胃癌的發生和喜食醃製、燒烤、煙燻食物有關，並且飲食中缺乏生鮮蔬果者罹患率較高。
(6) 胃癌的發生男性多於女性。
(7) 愈年輕的時候感染胃幽門螺旋菌，日後罹患胃癌的機率也愈高。
藥物治療
保護胃粘膜的藥物
　　①生胃酮-- 是甘草酸水解后製成的琥珀酸半酯，能增強胃粘膜粘液的分泌，延長胃上皮細胞壽命及輕度抑制胃蛋白酶的活力，故能保護胃粘膜不受膽汁損傷，避免H+反擴散。用法100毫克/次，3次/日，2周后改為50毫克/次，3次/日，餐前半小時服，4--5周為一療程。副作用有水鈉瀦留，故宜同時服用氫氯噻嗪和鉀鹽。
　　②硫糖鋁-- 該葯能與胃蛋白酶絡合，抑制該酶分解蛋白質，並能與胃粘膜蛋白質絡合成保護膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透、侵蝕。此外，本葯亦能促進胃粘膜細胞的新陳代謝。用法1.0克/次，3--4次/日。
　　③麥滋林-S顆粒-- 該葯含有水溶性B334和L-谷氨酰胺。水溶性B334能直接作用於胃粘膜，使局部炎症消失。L-谷氨酰胺與胃腸粘膜上皮成分已糖胺及葡萄糖胺一起，參與促進組織修復以達到治療目的。用法670毫克/次，3次/日。
　　④胃炎干糖漿-- 葯主要由硫酸慶大霉素、鹽酸普魯卡因、VitB12等成分組成。具有消炎、止痛，促進胃粘膜修復等作用。用法5克/次，3次/日。
　　⑤思密達-- 該葯對細菌和病毒有很強的固定能力，對消化道粘膜具有很強的覆蓋能力。通過與粘液的作用可提高消化道粘膜膠質的韌性，以對抗各種攻擊因子。用法3克/次，3次/日。
　　⑥其他-- 維酶素2--4片/次，3次/日口服；胃膜素2--3克/次，3次/日口服；氫氧化鋁膠10毫克/次，3次/日口服；蓋胃平4片/次，3次/日口服；攝護腺素E250--150毫克/次，3次/日口服等。均可起到保護和改善胃粘膜的作用。
消除胃粘膜損害因素的藥物
　　①控制HP感染-- HP與慢性胃炎尤其是慢性活動性胃炎關係密切，殺滅HP的藥物有利於治療慢性淺表性胃炎，體外試驗HP對青黴素、氨基甙類、四環素類、頭孢菌素類、大環內酯類、硝基咪唑類、呋喃類及鉍劑敏感。故臨床常選用以下藥物：三鉀二枸櫞酸鉍鹽(TDB)120毫克/次，4次/日，4周為一療程；羥氨苄青黴素1.5克/次，2次/日，連服8天，改為1.0/次，2次/日，再連服28天；呋喃唑酮0.1克/次，3次/日，連續服用2--4周；甲硝唑0.4克/次，3次/日口服，連服14天為一療程；瑞貝克口服每次80毫克/次，2次/日，連服3--4周為一療程；等等。此外，還可以通過聯合用藥加強清除HP的效果。
　　②胃壁細胞受體拮抗劑-- 組織胺H2受體、胃泌素受體和乙酰膽鹼受體拮抗劑，均能減少胃酸分泌而用於治療胃炎，尤其對於高胃酸者尤為適宜。臨床常用的有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；丙谷胺、阿托品、普魯本辛等也可用於本病。哌吡氮平能選擇性抑制胃酸分泌而對心率、瞳孔、攝護腺素及胃腸蠕動均無明顯影響。用法50毫克/次，2次/日。洛賽克為H+-K+-ATP酶阻滯劑，亦可抑制胃酸分泌。
　　③控制和改善膽汁反流的藥物-- 幽門功能紊亂，膽汁反流破壞胃粘膜屏障致胃炎，故可用胃復安、止嘔靈、嗎丁啉、西沙比利及消膽胺等治療，此類藥物均有促進胃排空、防止反流的作用。具體用法胃復安10毫克/次，3次/日；止嘔靈50--100毫克/次，3次/日；嗎丁啉10--20毫克/次，3--4次/日；西沙比利5--10毫克/次，2--3次/日；消膽胺3--4克/次，4次/日。
　　④抗胃蛋白酶藥物-- 硫化多糖能與胃蛋白酶結合而使之滅活，避免胃粘膜受損，常用者有硫糖鋁、硫酸軟骨素等。

胃癌患者親屬有較高胃癌風險
香港新聞 (2006-3-16)
      胃癌是本港第四常見的致命癌症。據醫院管理局癌症資料統計中心數字顯示：在2002年，本港胃癌新症約有1,000宗，超過600人死於胃癌。胃癌病人的家族成員患胃癌的風險較高，但其確切機理迄今未明。
       香港中文大學醫學院消化疾病研究所，於2001至2004年，對胃癌病人的家族成員進行了篩查研究。270名胃癌病人的直系親屬（包括兄弟姐妹及子女）接受上消化道內鏡檢查，以確定胃部幽門螺桿菌感染以及癌前病變情況。
       結果發現，在這些無症狀的家族成員中，有2例（0.8%）患上早期胃部癌腫以及11例（4.1%）消化性潰瘍。在胃癌病人家屬中，幽門螺桿菌感染率（59.6%）明顯高於年齡、性別匹配之對照人士（45.5%）。此外，30%胃癌病人的家族成員胃部出現胃部癌前病變之一－腸化現象（Intestinal Metaplasia）。經統計分析：感染幽門螺桿菌、男性、高年齡以及兄弟姐妹間有胃癌發病者較易出現胃部腸化。
       本次研究結果表明，胃癌病人的家族有較高幽門螺桿菌感染及胃部癌前病變。而胃癌病人的家族成員透過內鏡篩查，就可及早知道是否有相關感染及病變。
       為了加強胃癌癌前病變的早期檢測，香港中文大學醫學院消化疾病研究所近期應用了一項嶄新的內鏡成像技術，該技術稱為窄頻影像（Narrow Band Imaging, NBI）。窄頻影像是由電子內鏡系統和一個幫助識別胃粘膜早期病變的窄頻濾波器組成。利用此窄頻影像技術，香港中文大學消化疾病研究所將著手對胃癌病人的家族成員進行內鏡篩查癌前病變的情況。





Intestinal metaplasia
       Intestinal metaplasia is the transformation (metaplasia) of epithelium (usually of the stomach or the esophagus) into a type of epithelium resembling that found in the intestine. In the esophagus this is called Barret's esophagus. Chronic inflammation caused by H. pylori infection in the stomach and GERD in the esophagus are seen as the primary instigators of metaplasia and subsequent adenocarcinoma formation. Initially, the transformed epithelium resembles the small intestine lining; in the later stages it resembles the lining of the colon. It is characterized by the appearance of goblet cells and expression of intestinal cell markers such as the transcription factor, CDX2.

Gastric Intestinal metaplasia
      Intestinal metaplasia of the gastric mucosa is an intermediate precancerous gastric lesion in the gastric cancer cascade from chronic gastritis and atrophy to dysplasia and adenocarcinoma. Although the risk of gastric cancer is increased in patients with intestinal metaplasia, the absolute risk is low. Subsets of patients with intestinal metaplasia may be at higher risk for progression. However, novel biomarkers are needed to better identify high-risk subgroups, and definitive studies are essential to determine the optimal interval for cancer surveillance in patients at increased risk for gastric cancer.
       This topic will review the epidemiology, natural history, diagnosis, and management of distal (noncardia) gastric intestinal metaplasia. The management of intestinal metaplasia at the gastric cardia (located immediately distal to the squamocolumnar junction and proximal to the oxyntic mucosa) and its distinction from Barrett’s esophagus are discussed in detail, separately.
DEFINITIONS
       Gastric intestinal metaplasia is defined as the replacement of the surface, foveolar, and glandular epithelium in the oxyntic or antral mucosa by intestinal epithelium.
Subtypes — As gastric intestinal metaplasia is heterogenous, several classification systems have been proposed. The most widely used and clinically useful classification is based on the histologic appearance with hematoxylin and eosin staining into the following:
● Complete intestinal metaplasia is defined by the presence of small intestinal-type mucosa with goblet cells, a brush border, and eosinophilic enterocytes