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重肌無力症 (Myasthenia Gravis)
重肌無力症（Myasthenia Gravis，簡稱M.G.），又稱重症肌無力，乃神經肌的疾病，常引致肌肉顫動、軟弱及容易疲勞。這是一種自我免疫系統的紊亂，它會阻礙抗體的循環，阻塞乙醯膽鹼感受體 (acetylcholine receptor)在突觸後神經肌的接合點(post-synaptic neuromuscular junction)。此症會禁止神經遞質(neurotransmitter)乙醯膽鹼(acetylcholine)而引致的刺激效果。 重肌無力症在醫學上會使用膽鹼分解酶抑制劑(cholinesterase inhibitor)或抑制免疫力的藥劑(immuno-suppressant)及有些個案會使用外科手術切除胸腺(thymectomy)。而每1,000,000個個案中，有200–400個個案能減少自我免疫系統的紊亂。 重肌無力症的症狀 (Symptom) 患者左眼眼皮下垂情況 重肌無力症的症狀是容易疲勞，肌肉會在活動期間逐漸變得軟弱，經過一段時間的休息便能恢復。肌肉能夠控制眼皮及眼球的活動，及面部表情、脖子和肢體運動，咀嚼及吞嚥、清楚的發音/談話及控制呼吸的肌肉都是特別容易受影響。定期的身體檢查能保持身體於正常的狀態。 人類的免疫系統的紊亂起源可以是突然的。紊亂的症狀通常是斷斷續續的。如果症狀是微妙或易變的話，會引致延遲診斷。 在許多個案中，首先令人注意到的症狀是眼部肌肉的軟弱。在許多個案中，眼皮肌肉容易疲勞和軟弱就是首個令人注目的症狀。另外，吞嚥困難和言語不清也許是第一個徵兆。在不同的病人中肌肉無力的程度有著很大的差異，範圍能從局部的形式縮窄至眼部的肌肉(視覺的重肌無力症)，到一個嚴重或廣泛到許多肌肉 - 有時包括控制呼吸的那些肌肉都會受到影響。那些症狀，在類型和嚴重性的變化，可能包括不對稱的眼皮下垂(一隻或雙眼的眼皮下垂)、複視(雙眼看到重影)。由於肌肉無力控制眼球移動，頸部、手臂、手指、手部、腿部的關係，會引致呼吸短暫而急促、斷續的講話、吞嚥困難、在面部表情上只有一個變化、說話經常出現鼻音不穩定或步履不穩的步態。 預期 (預後 Prognosis) 經過治療，預期患者會有正常的生活，除非患者有惡性腫瘤 (預期的壽命是根據腫瘤本身而非重肌無力症)。生命的質素是根據起因與嚴重的變化。用於控制重肌無力症的藥物效力會隨時間而減弱，或是會產生嚴重的副作用，例如免疫力下降。有大約10%的重症肌無力病人會有胸腺腫瘤，胸腺切除手術對這些病人非常有效，症狀或會長期消失。但是，大部份的病人需要一生接受治療，而治療效果則因人而異。 重症肌無力並不是一個漸進性的病，不會隨著年齡增長而變差，但症狀會不定時出現。有一些病人的症狀會在3至5年後減輕。 流行病學 重肌無力症會在不同的種族、性別中發生，它通常會發生在40歲以下的女性和50-70歲的老年人身上，但其實所有年齡階層的人都可能患上此病。年輕的病人通常不會有胸腺瘤。 在美國，每100,000人中就有20個人罹患此症，年齡介乎20至40歲、有家族病史、服食「滿克特 (Metalcaptase)」(D-penicillamine)，或者患有其他自身免疫病症的人會有較高的機會率患上重肌無力症。 重肌無力症的分類 重肌無力症廣泛被接受的分類是以美國臨床分類為基礎： 第一類：出現眼肌軟弱或疲勞情況，眼皮可能下垂(ptosis)，並沒其他證據顯示身體其他地方出現肌肉軟弱或疲勞。 第二類：眼肌軟弱或疲勞情況較嚴重，其他肌肉軟弱或疲勞情況溫和。 第2A類：主要在肢體或軸向肌肉。 第2B類：主要在球莖(bulbar)及/或 呼吸肌肉。 第三類：眼肌軟弱或疲勞情況嚴重及其他肌肉出現軟弱情況。 第3A類：主要在肢體或軸向肌肉。 第3B類：主要在球莖(bulbar)及/或 呼吸肌肉。 第四類：眼肌軟弱或疲勞情況嚴重及其他肌肉軟弱情況嚴重。 第4A類：主要在肢體或軸向肌肉。 第4B類：主要在球莖(bulbar)及/或 呼吸肌肉。(需要以喉管進食但不需要插喉) 第五類：需要插喉以維持呼吸。 重肌無力症的病理 重肌無力症是一個自我免疫的channelopathy：它的特點是抗體被指揮對抗自身的蛋白質。 當各種相似的疾病與其他疾病交叉感染的媒體，這是沒有已知的起因(病原體)令人患上重肌無力症。有一個微細起源的傾向：特別的HLA類型(Human leukocyte antigen)似乎為MG預先處理 (DR1的B8及DR3為特定的視覺上的重肌無力症)。有75%患者的胸腺有異常；其餘25%有腫瘤(良性或惡性)，及經常會找到其他異常。此症通常會在切除胸腺後保持穩定。 在重肌無力症，抗體通常會直接共同對抗菸鹼酸的乙醯膽鹼感受體 (nicotinic acetylcholine receptor)(nAChR)，那些運動終板的感受體刺激神經傳送素乙醯膽素來刺激肌肉的收縮。抗體以某種形式削弱乙醯膽鹼的能力來約束感受體。其他導致感受體的破壞，由血清中的補體固定方法或誘導肌肉細胞通過endocytosis去消滅感受體。 抗體是由血漿細胞產生，從B細胞取得。T-helper細胞刺激使B細胞轉變成血漿細胞。為了這個激活過程，T輔助細胞必須首先被自己的細胞活化，那是受到T細胞感受體(TCR) 的約束，到乙醯膽素感受體抗原性縮氨酸碎片(epitope) resting within the major histocompatibility complex of an 抗原代表細胞。當胸腺在T細胞的生長擔當一個重要的角色，和TCR 重肌無力症的篩選是與胸腺瘤有密切關係。然而這精確的機制不能有說服力地澄清，儘管在胸腺切除術施行在沒有胸腺瘤的重肌無力症患者身上有正面效果的說法。 在正常肌肉收縮，nAChR累積的活化作用導致鈉的積聚，這引致鈉化離子的匯集，那就反過來導致肌細胞和肌肉細胞退化。這離子的匯集通過T細管落到細胞膜，及肌漿網(sarcoplasmic reticulum)通過鈣的複合物導致鈣的釋放。只有當鈣於肌肉細胞的水平高得足夠令它收縮。nAChR的功能數目減少因此使退極化削弱了肌肉收縮。事實上，重肌無力症導致神經元動作電位到肌肉抽搐率的變化，從非病理學的一個到一個的比率的變化。 最近認識到第二類別的重肌無力症是由於自身的抗體對抗MuSK蛋白質 (肌肉獨有的激酶)，酪氨酸激酶感受體 (tyrosine kinase receptor)，那是構成神經肌接合點的必需物。通常抗體對抗MuSK以禁止MuSK的信號被它的神經衍生配體 (nerve-derived ligand)誘導，聚集素。結果是下降神經肌接合點的顯著性，及重肌無力症隨後的症狀。 人類服用青黴素能顯露重肌無力症的症狀。他們的抗體滴定濃度通常與重肌無力症相似，但當藥物用法中斷了，症狀及滴定濃度就會消失。 重肌無力症與其他自我免疫的疾病是相類似，有5%的個案是有遺傳的傾向。這是與某些基因的變化如 HLA-B8及DR3的頻率上升有關聯。重肌無力症患者比一般人口患上自我免疫的疾病有更高的頻率。特別要提及的是現存的甲狀腺疾病中的甲狀腺官能不足病會促使嚴重的惡化。 Rapsyn蛋白質會使乙醯膽鹼感受體聚集成群及固定，研究最終會帶出新治療方案。 重肌無力症的診斷 重肌無力症是很難診斷的，因為症狀是難以捉摸，和較難分別出是正常變形與其他神經紊亂。一個全面的身體檢查能顯露出病人容易疲累的症狀，當經過休息之後能改善疲累的情況，及重複和延長測試會令疲累的情況惡化。使用冰到弱的肌肉部分能有代表性地改善那部分的肌肉強度。以下所提及額外的測試會經常執行。此外，在療程中的良好反應都會被考慮為病理學中自動免疫的標記。 臨床檢查 很多肌肉都能測試出肌肉疲累。一個徹底的檢查包括： 病人的眼睛向上望和向側看30秒：眼皮下垂(ptosis)及複視(diplopia)。 橫臥時望向腳60秒。 持續把手臂伸直60秒。 膝彎約10次。 腳尖跟腳跟步行30步。 仰臥起坐5次，需要完全躺下及坐起來。 "窺視標誌(Peek sign)"：完成眼瞼邊緣最初的並列後，病人很快(30秒內)開始分開和眼球的鞏膜開始表現出來。 血液測試 如診斷是有懷疑的，血清學 (serology)會用於血液測試來鑑別某抗體： 有一個測試是為抗體阻擋乙醯膽鹼感受體的。這個是合理的敏感性測試。這測試的合理敏感性是 80–96%，但重肌無力症限制了眼球肌肉 (視覺的重肌無力症)， 這個測試或許是消極至個案的50%。 病人體內沒有抗體的比例以乙醯膽鹼感受體的抗體抑制MuSK蛋白質。 在特殊的情況(減少反映促進增加、現行共同的自律的特色、懷疑腫瘍或癌的出現，特別是肺部，反覆的EMG測試能增加或促進其存在性)。進行肌肉萎縮症候群(Lambert-Eaton syndrome)測試，並從中找到其他的抗體。 短效膽素酯脢抑制劑(Edrophonium)的測試 以上展示出病人右眼眼皮下垂的相片。左眼瞼顯示假的眼瞼收縮因為palpabrae superioris (Hering's 神經分布均等定律)，相等於提肌的神經分布。短效膽鹼酯脢抑制劑測試後：注意對眼皮下垂的改善。 短效的膽鹼酯脢抑制劑 - Edrophonium的測試是很少用以確認重肌無力症的存在。當其他調查不能確定的診斷時，情況會限制了它的應用情況。 這個測試要求短效的膽鹼酯脢抑制劑 - Edrophonium氯化物於靜脈內進行管理或使用新施得明藥物能夠產生膽素酯脢及暫時性增加乙醯膽鹼在神經肌肉接頭的水平，從而阻礙乙醯膽鹼的分解。有眼部肌肉疲弱的重肌無力症患者，短效的膽鹼酯脢抑制劑 - Edrophonium氯化物能在短時間內減輕軟弱的情況。 掃描 這是一個胸腔的電腦掃描顯示有腫瘤(紅圈顯示)。 胸腔的X光掃描是經常會做的，它可能指出其他的診斷結果(例如肌肉萎縮症引致的肺部腫瘤)。這也許能辨認出橫隔膜的腫瘤，但電腦掃描 (CT) 或磁力共震掃描 (MRI) 都是比較準確去辨認腫瘤的存在，及通常都是這樣做。 肺功能測試 關於病人有否足夠的呼吸能力，肺功能測試(Spirometry) 可用以評估其呼吸機能。不自然維持生命能力(vital capacity)的間隔監測是為了不會錯過肌肉逐步惡化的過程。嚴重的重肌無力症可能會使呼吸肌肉精疲力竭，而導致呼吸衰竭。 重肌無力症的神經生理學 重肌無力症患者的肌肉力量是很容易疲勞的，通常在臉部做電刺激測試，在重覆的刺激時，他們的反應會不及健康的個體。當利用電力脈衝重覆刺激肌肉時，肌肉的疲勞程度是可被量度出來的。這稱為「反覆神經刺激測試」。在單一力量 - 肌動電流描記術 (electromyography)之中，這是認為重肌無力症最敏感的測試(雖然不是最具體的)。[2]肌動電流描記術是利用一根幼針插入肌肉內以電位來記錄個別肌肉力量。由此得出兩組肌肉力量屬於相同的motor unit及在燃燒的圖案來量度短暫的變化的傾向，由此得出診斷結果。 重肌無力症的病理學研究結果
如診斷及患者的肌肉狀況是有所懷疑的話，肌肉活組織切片檢查法有需要進行。螢光染色的抗體顯示IgG抗體在神經肌接合點上。(注意這不是導致重肌無力症的抗體發螢光，但是次等的抗體會直接產生對抗。) 肌肉在電子顯微鏡下顯示感受體摺疊及失去摺疊的傾斜，與加寬了的突觸裂縫連在一起。這些技術目前用於研究而非用於診斷上。 重肌無力症的治療 治療的方法是透過藥物及/或進行手術。藥物治療主要由膽素分解酶抑制劑構成，能直接改善肌肉功能，和抑制免疫力的藥物能夠節省自我免疫的過程。Thymectomy 是一種外科手術用的方法來治療重肌無力症。對於緊急的治療，血漿取出法 (plasmapheresis) 或靜脈內的免疫血球蛋白可用以暫時性的方法從血液循環中去清除抗體。 藥物治療 Neostigmine的化學結構膽鹼分解酶抑制劑：新施得明及 Mestinon (美定隆，俗稱大力丸) 能透過減慢自身一種稱為膽鹼分解酶(它會分解在運動終板的乙醯膽素)的酵素作用，因此可延長神經遞質刺激感受體的時間以改善肌肉功能。通常醫生會處方從少劑量開始，如3x20mg的pyridostigmine，逐步增加直至達到預期效果。如在餐前30分鐘服藥，進餐時的症狀會較溫和。至於副作用，如汗水較多及腹瀉，而腹瀉可以通過增加顛茄鹼(atropine)來抵抗。Pyridostigmine 是短暫的藥物，其半衰期約４小時。 Azathioprine的化學結構抑制免疫力的藥劑：Prednisone (強的松，也稱波尼松，一種腎上腺皮質類固醇)、Cyclosporine (環孢素，拒絕反應抑止藥)、Mycophenolate Mofetil 及 Azathioprine可能會用上。患者通常會把這些藥物與膽鹼酯脢抗化劑結合使用來治療。一些抑制免疫力藥劑的治療需要服用至效果被注意到的幾星期至幾個月後。其他免疫控制物質，如：預防免疫系統調查以調節乙醯膽素感受體的藥物。 中醫藥方治療：重肌無力症屬於中醫範疇的痿症，根據中醫學說，脾臟主四肢主肌肉，所以重肌無力症是脾陽的問題，近年來以補中益氣湯水為治療基礎取得很好療效，而且沒有激素治療的後遺症。不過中醫藥方案主要是起到輔助和調理的作用。 血漿取出法及免疫血球蛋白 如重肌無力症是嚴重的話，如重肌無力症的病情危險期，血漿取出法是可用以從循環系統去除推定的抗體。而且，靜脈內的免疫血球素可用以約束循環的抗體。以上的治療相對地有短暫的好處，典型地以星期計算。 手術 胸腺切除術 (thymectomy)，是以外科手術移除胸腺，當有胸腺瘤是必要做的，這有鑑於潛在的瘤的產生，亦即是腫瘤。但是，當患者不提供胸腺異常的情況，這程序是較有爭議的。儘管那些患者以胸腺切除術改善了病情，有些患者會遇到嚴重的exacerbations及富爭議的概念 - "therapeutic thymectomy"，患者會有胸腺增殖(thymus hyperplasia)，這是經過許多專家的討論及努力之中毫不含糊的回應這重要的問題。 這裡有些外科的方法來移除胸腺瘤：通過胸骨 (transsternal)， 通過頸部(transcervical)及通過胸廓 (transthoracic)。通過胸骨(transsternal)的方法是最常用和通過胸骨使用同一縱長的切口，那是用於開心手術的。通過頸部(transcervical)的方法較少侵略性的程序，這容許通過頸部細小切口來移除整個胸腺。這個方法與通過胸骨的方法沒有分別在改善症狀和較通過頸部的方法較少侵略性。 然而有胸腺瘤的患者，最重要是所有胸腺瘤組織已被去除，胸腺能重新繼續生長。胸腺瘤可能是惡性的和被認為是其他疾病的開始。正因如此，很多外科醫生只會建議全面的sternotomy方法予胸腺切除術。 胸腺瘤是相對地罕見於較年青(即40歲以下)的患者，但似非而是地尤其有全身性的重肌無力症的年輕患者而沒有胸腺瘤得益於胸腺切除術。當然，切除術也顯示那些患者有胸腺瘤，但對重肌無力症的症狀改善則可能性很少。 |
肌無力症 肌無力症本身也是一種自體免疫疾病。經過科學家不停的研究， 對其致病機制的了解及治療，已有相當的成就，大多數的病人情況得以改善， 所以並不是患此病的病人就一定是嚴重的。此病主要是體內產生抗乙醯胺受體的抗體，影響神經肌肉交接處， 臨床產生無力的現象。 造成自體免疫疾病後亦有傾向會造成其他的自體免疫疾病， 根據新光醫院統計 694位肌無力症病人合併有其他自體免疫疾病的情形如表一： 合併有甲狀腺功能亢進者63位(9%)， 白斑病3位(0.4%)，年青型糖尿病2位，類風濕關節炎1位， 系統性狼瘡(SLE) 1位，急性泛腦脊髓炎 1位，溶血性貧血症1位，純紅血球貧血症1位及紫斑症1位。 顯然地發生其他自體免疫疾病的比例較正常人高，除了臨床上會顯現有症狀之外， 病人的血液中其他自體免疫疾病抗體的陽性率亦會增加，但還不一定是代表有其他的自體免疫疾病， 可定期的作追蹤，或找相關的專家討論，以進一步了解是否有合併其他的自體免疫疾病， 有些病人在其家屬的成員中會發生其他的自體免疫疾病，顯然地，自體免疫疾病中， 遺傳體質的因素佔一重要角色。因有特殊的遣傳體質，故有傾向會造成其他自體免疫疾病。 在肌無力症病人中若合併有其他自體免疫疾病應兩病一起治療，可加速此兩種疾病的痊癒。 自體免疫疾病除遺傳體質外，外在環境，自體身體的健康情況亦是相當重要的，雙管齊下， 效果會更明顯的。 肌無力症是一種會導致肌肉無力、易疲勞的疾病， 主要的原因是因為神經無法有效的把其訊號傳至肌肉所引起的，它會影響到許多不同的肌肉， 例如控制眼球的肌肉，控制臉上表情、咀嚼、說話、吞嚥的肌肉以及四肢。 由於每個人受影響的肌肉不同，臨床症狀也就不盡相同。有百分之九十的病人， 眼睛週遭的肌肉會受影響，於是出現眼皮下垂或視力模糊（複視）的現象。 這些病人往往會先求助於眼科醫師。少部分的病人症狀侷限於眼睛， 但大部分的病人會出現其他肌肉無力的症狀，例如吞嚥困難、講話變小聲或出現鼻音、 下巴往下掉、四肢無力等，最可怕的是呼吸肌肉的無力，嚴重的話，甚至可導致死亡。 呼吸肌的無力，常因身體遭受一些壓力時而引發，例如受到病菌感染或懷孕時。 肌無力患者的症狀常是起起伏伏的，無力通常在持續運動一段時間後較明顯， 或是在傍晚或晚上出現症狀加重的現象，在休息一段時間後，症狀便會減輕。 肌無力症的病程也是因人而異，有人幾天或幾個星期內病情變化很大，也有人病況長期維持穩定。 肌無力症的致病機制 -- 人體肌肉運動要靠運動神經釋於一種化學物質稱為乙醯膽素，乙醯膽素與其接受體結合後， 才能產生足夠的電位變化來引起肌肉運動。乙醯膽素分解脢則將它分解，使電位恢復。 肌無力症的病人，因為體內產生了一種乙醯膽素接受體的抗體，進而導致接受體的破壞與數目的減少， 使神經與肌肉間的傳導功能受損。 目前治療包括藥物治療及胸腺的手術。使用的藥物有乙醯膽素分解脢抑制劑、 免疫抑制劑（如類固醇）、免疫球蛋白等。 胸腺因為被認為與引發不正常的免疫反應有關，所以切除胸腺，也可使某些病人症狀得到改善。 依臺大醫院的統計，約有近八成的患者症狀好轉。當症狀轉劇或呼吸功能不足時， 就必須使用 血漿置換術及呼吸輔助裝置了。 
重症肌無力應小心使用之藥物
大力丸 (Mestinon)
大力丸的學名 Pyridostigmine，商品名 Mestinon。用於改善肌無力症患者的肌肉無力症狀。 大力丸是一種可逆性的膽鹼酯酵素抑制劑(乙醯膽素分解酶抑制劑)，作用為抑制乙醯膽鹼酯酵素水解乙醯膽鹼，因此增加膽鹼受體附近的內生性乙醯膽鹼濃度。因此可以增加肌無力症患者的肌肉收縮強度。 大力丸是用於治療肌無力症的第一線用藥。服用大力丸後三十分鐘左右開始產生作用，最大作用約在二小時產生，之後逐漸減弱。給藥量及時間視患者個別需求而定，最大有效劑量為每三小時120毫克，再高的劑量會增加無力的症狀。 忘記服藥時該怎麼辦 想起時立即服用，如果已經接近下一次服藥時間，只吃一次藥量即可，不可一次吃兩次量。可隨餐或與牛奶併服，降低對胃的刺激。 副作用 1. 如果出現胃腸不適、腹瀉、噁心、流口水、皮膚蒼白、冒冷汗、視覺模糊、流眼淚、急尿、焦慮或恐慌、肌肉無力，告訴您的醫師。 2. 如果出現嚴重的過敏反應（皮膚癢、紅、疹）、口齒不清、意識不清、癲癇、呼吸困難，立即與醫師聯絡。 資訊 1. 記錄一天中肌肉力量對本藥的反應，下次回診時提供醫師調整劑量的參考。 2. 除非醫師同意，不可任意增加或減少藥量。 大力丸(Mestinon)是乙醯膽素分解脢抑制劑，舉例說，我們吃飯後，如果消化得慢一點，食物停在身體裡久一點，我們是不是會晚一點才感覺肚子餓？大力丸的原理就是讓乙醯膽素的分解沒那麼快，停留在身體久一點，這樣身體就有比較多的乙醯膽素來和抗體競爭接受體的位置，肌肉比較有力，所以叫它「大力丸」。 大力丸是治療肌無力症的第一線藥物，但它只是症狀治療，並不會改善自體免疫的病理變化。大力丸的作用因人而異，每次吃下去之後，大概15-40分鐘會發生效果，效果最好的時間是吃藥後1-2小時，持續時間大概是3-6小時。吃藥的劑量因人或病情不同而有所差異，「一天2-4次，一次半粒到二粒」是最常見的劑量，如果早上起來後覺得會有無力或是眼皮睜不開的情形，可以在睡前加吃一次劑量。 有許多病友擔心吃大力丸會不會上癮或是越吃越多，對身體會不會有什麼不可逆的傷害……，應該不會，不過有些病友吃了大力丸後，會有肚子絞痛、拉肚子、口水變多、容易流汗、噁心想吐、肌肉跳動等情形，一般來說這些都可以習慣或控制，另外，大力丸比較少見的副作用有低血壓、讓心跳變慢、氣管痙孿、以及有時會加重消化性潰瘍，所以如果平常就有低血壓、心律不整、氣喘、消化性潰瘍情形的話，要先告訴醫生喔！另外，吃大力丸可能會想睡覺，酒精可能會加重大力丸的嗜睡作用，所以吃藥時不要喝酒，忘記吃藥的時候，想起來就立刻服藥，如果這時已經接近下一次服藥時間，不要一次吃兩次藥量，吃一次就行了。 如果大力丸的副作用令您煩惱，以下有幾個方法也許可以幫助大家改善， 第一，調整劑量； 第二，沒有吞嚥困難的病友可以在飯後服用大力丸，可以減輕腸胃道的副作用； 第三，和牛奶一起吃，這樣可以降低對胃的刺激； 第四，可以請醫生開補斯可胖(Buscopan)或類似藥物，這類藥主要是用來讓腸胃動蠕動變慢，可以抑制大力丸的腸胃道副作用，但是要注意吃這類藥可能會便秘，要多吃蔬菜水果喔！ Pyridostigmine (Mestinon)
(Trade name: Mestinon) Pyridostigmine is a parasympathomimetic and a reversible cholinesterase inhibitor. Since it is a quaternary amine, it is poorly absorbed in the gut and cannot penetrate across the blood–brain barrier. Mode of action In a synapse, action potentials are conducted along motor nerves to their terminals where they initiate a Ca2+ influx and the release of acetylcholine (ACh). The ACh diffuses across the synaptic cleft and binds to receptors on the post synaptic membrane, causing an influx of Na+, resulting in depolarization. If large enough, this depolarization results in an action potential. To prevent constant stimulation once the ACh is released, an enzyme called acetylcholinesterase is present in the endplate membrane close to the receptors on the post synaptic membrane, and quickly hydrolyses ACh. Pyridostigmine inhibits acetylcholinesterase in the synaptic cleft, thus slowing down the hydrolysis of acetylcholine. It is a quaternary carbamate inhibitor of cholinesterase that does not cross the blood–brain barrier which carbamylates about 30% of peripheral cholinesterase enzyme. The carbamylated enzyme eventually regenerates by natural hydrolysis and excess ACh levels revert to normal. Clinical uses Pyridostigmine is used to treat muscle weakness in people with myasthenia gravis and to combat the effects of curariform drug toxicity. Pyridostigmine bromide has been FDA approved for military use during combat situations as an agent to be given prior to exposure to the nerve agent Soman in order to increase survival. Used in particular during the first Gulf War, pyridostigmine bromide has been implicated as a causal factor in Gulf War syndrome. Pyridostigmine sometimes is used to treat orthostatic hypotension. It may also be of benefit in chronic axonal polyneuropathy. It is also being prescribed 'off-label' for the postural tachycardia syndrome Pyridostigmine bromide is available under the trade names Mestinon (Valeant Pharmaceuticals) and Regonol. Contraindications Pyrostigmine bromide is contraindicated in cases of mechanical intestinal or urinary obstruction and should be used with caution in patients with bronchial asthma. Side effects Common side effects include: Sweating Diarrhea Nausea Vomiting Abdominal cramps Increased salivation |
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重症肌無力 最常出現眼瞼下垂
自由時報 文／莊毓民 2012-08-27 日前接到腸胃科住院醫師緊急口頭會診：「病患是一名約60多歲的女性，一直抱怨吃東西時會嗆到，吞嚥不順，說話的聲音有鼻音。」他也告知，針對吞嚥困難，做了胃鏡及食道攝影，甚至懷疑是中風，腦部斷層攝影檢查也是正常。 ▲病人在3-Hz低頻的重複電刺激之下，肌肉活動電位會出現12%至15%的降低。（照片提供／莊毓民） 我感受到住院醫師的無奈，他說：「我們看到她有胃食道胃酸逆流，給予制酸劑治療也無法改善她的症狀…。」 我想起10年前剛當住院醫師時，曾經診療過一名妙齡女子，她的症狀只是講話過久，聲音逐漸低沉，而帶鼻音，最後被診斷是「重症肌無力」，不過，不是我診斷出來的。 當時指導我的主治醫師恰巧是重症肌無力的專家，患者吃了幾天的「大力丸」，也就是抗乙醯膽鹼藥物，她的鼻音奇蹟式地改善，但是後來發現她有良性胸腺瘤，進而接受外科手術切除。 面對這次的病例，我本能地告訴腸胃科住院醫師：「請安排『重複神經刺激測試』」。病人在3-Hz低頻的重複電刺激之下，肌肉活動電位會出現12%至15%的降低。證實她確實是「重症肌無力」。 患者在重複神經刺激測試下，出現抗乙醯膽鹼接受器抗體，代表自體免疫系統對於自己肌肉神經交接突觸的無情而白目地攻擊。 重症肌無力一定會出現肌肉軟弱症狀，有時病人未必會注意到，最常見的是眼瞼下垂，約有6成以上，其他較難發現的是吞嚥困難、發音不清、面部表情肌肉無力，閉目不緊或者腳步不穩等。 重症肌無力的發生率約為1/7500。它可發生在任何年齡層，而女性最常見的年齡層為20至30歲，男性則為50至60歲，男女比為2：3。主要的臨床症狀為肌肉無力感和容易疲憊，病人會自覺眼皮下垂、口齒不清、吞嚥困難、手腳無力，早上起床時情況還好，到了下午狀況就變差，但是經過適當的休息或睡眠後又獲得改善。 肌肉無力常見對稱性無力，若影響呼吸肌時，容易發生呼吸衰竭而變成重症肌無力。 症狀呈波動性表現，每小時、每天或更長時間，病情都在變化。常見的誘發或加重因素有運動、氣溫變化、病毒或其他感染、女性經期及情緒波動。 治療方式包括：抗乙醯膽鹼藥物、免疫抑制劑、血漿置換術、靜脈免疫球蛋白注射，以及外科治療的胸腺切除術。 過度悲傷、生氣、感冒、急性支氣管炎、妊娠或分娩等都可加重肌無力症狀，若因不明原因所引起全身肌無力、吞嚥困難、喝水嗆咳或伴隨胸悶、氣短等症狀時，應及時就醫和診治。（作者為衛生署台北醫院神經內科主任） |
肌無力症（Myasthenia Gravis）
2013- 10 肌無力症的症狀通常不明顯，在休息過後即可得到改善，因而容易讓患者忽略初期身體發出的警訊，導致錯失治療使得病情惡化甚至危害到生命，這也正是「肌無力症」最可怕的地方。據統計，肌無力症在台灣地區的診斷率每年約上升5.9％，已被列為重大傷病之一，目前尚無法根治、且不容易發現，女性罹患率約為男性的1.5倍，且病患年齡層分佈廣，發病者大多是年輕女性或年長的男性。高雄長庚神經內科盧成憲醫師說明，肌無力症是由於自體免疫抗體侵犯神經肌肉接點（neuromuscular junction）而造成的自體免疫疾病，通常都是從容易疲勞的肌肉開始發生問題，就診時最常見的症狀以眼瞼下垂、疊影、口齒不清、以及近端手腳無力為多數，部分較嚴重的病人因有習慣性呼吸窘迫的問題。肌無力症的診斷並不容易，若有類似症狀發生時，醫師通常會先做神經電氣生理學的檢查，但這種檢驗方式專一性不高，通常是用於篩檢。醫師會再針對懷疑患有肌無力症者進行抽血、藥物試驗、甚至是單極肌電圖檢查來確診。 高雄長庚醫院神經肌肉科盧成憲主任表示，肌無力症的治療選擇會依據病患狀況不同而搭配不同方式，但可簡單分為三類：症狀治療、免疫調節法、胸腺切除手術。在症狀治療方面，Pyridostigmine（大力丸，Mestinon）是第一線治療用藥，是利用抑制神經肌肉接點處乙醯膽鹼的代謝，讓神經肌肉接點處維持較高濃度的乙醯膽鹼，來改善病人肌肉無力的症狀，較輕微肌無力症病人，如眼肌型，通常只需要服用大力丸即可，但大力丸的副作用也不可小覷，因過量的乙醯膽鹼與副交感神經系統常導致視力模糊、口乾、腹絞痛以及腹瀉等副作用發生，因此病人在服用大力丸時，可加上適量的藥物，減緩腹絞痛以及腹瀉等副作用，然而大力丸主要是以改善肌無力的症狀為主，若成效不彰時，則可併用免疫調節療法。 免疫調節藥物主要包括類固醇類及Azathioprine，通成針對全身性肌無力患者會輔助此治療方式，類固醇可抑制自體免疫機轉，減少抗體的產生，但長期使用類固醇容易造成骨質疏鬆、月亮臉等副作用，需多加留意；而Azathioprine則是可抑制細胞增生，同時抑制免疫系統中的T淋巴球，不過藥效很慢，通常至少在服藥3個月之後才會出現，對於急性期的患者仍需輔助其他藥物。另外常見的治療方式還包括利用血漿置換術，迅速移除血液中的AchR抗體，病人的症狀可在一至二星期內就有顯著的改善；再者，由於胸腺的病變與肌無力症有密切關係，一旦發現胸腺有腫大，便需及早做胸腺切除手術。 |
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肌無力症 (Myasthenia Gravis)
肌無力症以前稱之為『重症肌無力』，屬於健保局認定之重大傷病範圍，請找神經科醫師確定診斷，以保障自己的權益。 臨床症狀 主要症狀為某些肌肉的無力，這些肌肉無力表現出的症狀如下： 1.眼皮下垂（兩眼可能程度不一） 2.雙眼複視 3.講話不清或聲音沙啞，越說越無力 4.吃東西無力咀嚼或吞嚥，一頓飯可能要吃很久 5.梳頭髮、刮鬍子、在黑板上寫字等手臂需上舉的動作，剛開始還可以，重覆動作幾次就無法繼續了，休息一下，又可以再做 6.上樓梯需時常休息，大腿肌肉無力 7.嚴重的肌無力患者連口水都無法吞下，痰吐不出來，呼吸困難。 一般來說早上起床，肌肉經過一晚充份的休息，症狀可能輕些，到了下午或傍晚症狀加重，若有午睡的習慣，午睡過後症狀亦有可能改善，總之，這些肌肉多用幾次，就會顯得力不從心，休息一下症狀則稍微改善。 並不是所有以上的症狀均會出現，有些病人屬於眼肌型，只有眼皮下垂，雙眼複視，其他肌肉並不受影響，有些病人屬於全身肌肉型的，則以上症狀均有可能出現，有些病人屬於球肌型，一開始即影響吞嚥及呼吸肌肉，是最危險的一型，常常很快即呼吸衰竭。 肌無力之病因 因為某種不明之原因，病人身體內有了不該有的自我抗體，這種抗體破壞了肌肉上的一種特別構造，叫做『乙醯膽素接受體』，使肌肉無法接受神經的指揮而收縮。 肌無力之診斷 臨床診斷最重要，要靠醫師的警覺及病人正確的陳述病情，若有類似症狀，請找神經科醫師確定診斷，除了臨床診斷外，有以下之檢查可輔助診斷。 (1). 肌電圖檢查 (重覆刺激試驗)： 神經被電流重覆刺激(每秒3次)之後，肌肉的反應波會愈來愈低。又稱重複性電生理測試，重複性電生理刺激是測驗神經肌肉接合處傳導障礙最傳統的方法，一般利用3Hz的電流連續刺激五次，如果第五次綜合肌肉電位比前幾次最大電位小10％以上便為陽性反應。重複性電刺激和Tensilon Test一樣，若病人臨床已有肌無力表現及乙醯膽素抗體有異常上升的現象，則重複性電刺激可以不必執行。 (2). Tensilon試驗 (physostigmine試驗)：注射一種特別的藥叫『Tensilon』，兩分鐘之後，症狀立即獲得改善（需靠有經驗的醫師細心的評估）。 Tensilon 試驗：這是利用一種叫做Tensilon的藥，在空針裡抽取10毫克，第一次從靜脈打進去2毫克，觀察30-40秒以後，如果沒有明顯的副作用，例如流汗，噁心及肌肉震顫等，再注射2毫克，如果症狀有明顯改善，就是陽性反應，在這個試驗當中，如果病人有表現出藥物副作用或陽性反應，就停止藥物注射。 如果沒有陽性反應或副作用出現，則將剩下的6mg注射完。不過這種測試有許多缺點，比如注射之前和注射之後並沒有客觀的方法來評估，唯一有效評估方式是測量上下眼皮垂直距離的改變，如果病人有明顯眼球運動障礙，經注射後有明顯反應，則此為陽性反應。但並非所有肌無力病患都對Tensilon Test有陽性反應，相反的若臨床上病人已有肌無力症的表現，同時乙醯膽素抗體表現出不正常的增高，Tensilon Test便是多餘的。且Tensilon Test有時對其他非肌無力症如運動神經元病變，周邊神經病變也有短暫改善現象，所以並不是很準確的檢驗。 (3). 血清乙醯膽素接受體的抗體檢查 乙醯膽素抗體測試：由於肌無力症是自體免疫疾病，所以測量乙醯膽素抗體是診斷肌無力症最特定及可靠的測試，如果患者血內的乙醯膽素抗體表現出陽性反應，因為在正常人身上不管年紀大小，抗體效價都很低，如果檢驗出乙醯膽素抗體，那幾乎可以確定是肌無力症了，但是大部分醫院並不會例行做此測驗，(在台灣只有新光醫院有做這項檢查)，而且要等1-2個星期才有結果，因此臨床醫師在得到確定之前必須先做Tensilon Test及電生理檢查。同時，並不是全部肌無力症患者的乙醯膽素抗體都會異常上升，在全身性肌無力型患者產生陽性比例約為87％，眼肌型為58％，所以還是要配合其他檢查，才能判定。 肌無力症的治療 肌無力症的治療主要原則是讓乙醯膽素抗體不能再搶乙醯膽素接受體的位置，也就是阻斷自體免疫疾病的進行，如過確定是肌無力症的診斷之後，要安排胸部電腦斷層攝影，檢查是否有胸腺腫瘤，如果有胸腺腫瘤，就要馬上開刀切除，根據彰化基督教醫院的研究追蹤結果顯示，胸腺切除手術後有百分之三十的患者得到完全痊癒，百分之七十的患者仍必需服用藥物控制。 如果沒有胸腺腫瘤，在觀察臨床上的表現是屬於哪一型。如果只是眼肌型，則先用乙醯膽素酵素抑制劑（大力丸）來治療，乙醯膽鹼分解脢抑制劑俗稱大力丸，可以暫時緩解症狀，但無法根治疾病，如果吃大力丸的效果不好，可以改用免疫療法，也就是用類固醇來治療。全身形肌無力病人的治療以免疫療法為主，通常醫師會根據病人的身體狀況來調整類固醇的用量，通常是隔天使用，來減少長期使用類固醇的副作用，這時也可以一起並用大力丸，來讓臨床的治療效果更好。 如果類固醇的治療效果不好，或是有其他副作用而不能使用時，也有其他免疫抑制劑如Imuran可以使用，不過在治療過程中。還是要定期監測胸腺是否有腫大，以便早期做胸腺切除手術。 在治療的過程中，有少數病人會有治療效果不佳而發生肌無力危機，這個時候醫生會加重藥物來改善症狀，或是使用血漿分離術好在短期之內快速地降低血中的乙醯膽素抗體濃度，來讓臨床症狀快速改善，不過這種方法只能救急，不適合長期使用。 肌無力症治療 抗膽素脂治療 Mestinon (乙醯膽素分解酶抑制劑)是治療肌無力症最普遍的藥物，這些藥物可以阻斷破壞乙醯膽素的酵素而增加肌肉的力量。在服用Mestinon這種藥後，肌肉力量的增加最具明顯的效果。用藥3-4小時後，肌肉會回到原來衰弱的情形。用藥應遵從醫師處方，每3-4小時服用一次，可以在用餐前或與點心一起服用。藥物必須依一定的時間間隔服用，以維持每日肌肉力量。藥物劑量是要隨著病人對藥的反應及每日每小時工作量，活動量不同而隨時調整的。如果在服用Mestinon 20-40分鐘有呼吸短促或吞嚥困難，就表示劑量過多了。 類固醇治療 Prednisolone(俗稱美國仙丹)，是抑制免疫系統的一種藥物。Prednisolone 對於身體抵抗感染略有不利的影響，但可使免疫系統穩定，避免抗體過度活躍。當開始使用類固醇治療時，有很多方式可選擇，如每日或隔日服用。每日治療通常用於病情較嚴重或不穩定而希望很快緩解症狀時。一旦病人穩定下來，可試改為『隔日治療法』。 抗免疫治療 服用此藥物並不會立即生效，在3-12個月，可逐漸看到較明顯的效果。如Azathioprine(Imuran)、Cyclophosphamide (Cytoxan)、Cyclosporine 胸腺切除術 85％的病人切除胸腺後有明顯的進步。 血漿置換術 血漿置換術通常是保留到當病人對其他治療失敗後，或是為求急性、短期、加強療效時使用。病人通常在經歷血漿交換7-8次後，會有解除症狀的短暫效果。這種短期治療通常用在準備做胸腺切除病人的準備工作上。 另外!肌肉酸痛無力，小心可能有甲狀腺異常的問題！書田診所家醫科主任何一成表示，肌肉無力的原因，除了甲狀腺功能異常的問題外，也可能是皮肌炎、重症肌無力、肌肉萎縮等問題造成。以甲狀腺功能亢進的問題來說，30%的甲狀腺功能亢進合併有肌肉無力的症狀；肌肉蛋白質的流失以及血中鉀離子過低，是造成甲狀腺亢進肌肉無力的原因，若無接受治療，讓甲狀腺功能亢進持續惡化，則可能導致心律不整，危及生命。 何一成進一步說明，甲狀腺功能亢進，以女性居多；但甲狀腺患者合併肌肉無力的情形，則以男性較多，男女比為3：1。 甲狀腺功能亢進的症狀為何？緊張失眠80%，心悸80%，手發抖60%，眼睛突出佔50%，甲狀腺腫50%，肌肉無力30%。甲狀腺功能亢進併發肌肉無力的治療方式，以抗甲狀腺藥物、手術切除、放射性碘治療、飲食控制為主。 生活上，嚴格執行’四不”！何一成表示，甲狀腺功能亢進患者常常在生活上犯了”四不”，加重甲狀腺亢進的症狀而不自知！”四不”乃為(1)不飲酒，(2)不吃大量澱粉，(3)不過度運動，(4)不過度流汗。此外，保持作息正常，並適量攝取水果，維持營養均衡，也是必要。 最後，何一成主任強調，出現心悸、手抖、眼睛突出、甚至合併有肌肉無力的症狀時，應至醫院檢查是否有甲狀腺功能亢進的問題。 |
肌無力症病患的飲食建康
由 pro 在 五, 06/25/2010 - 13:39 發表 疾病小常識 肌無力症患者可能因為服用類固醇藥物, 因而產生副作用, 如食慾大增、 體重增加、 噁心嘔吐、下痢、腹鳴、腹痛等, 甚至會出現低血鉀、低血鈣、高血糖等電解質不平衡或是代謝異常. 因此服用類固醇的病人為避免出現上述情形, 食物調配應注意下列幾點: 一、維持良好的體重 1.切忌太胖或太瘦。 2.定期測量體重, 並作記錄比較, 以作好體重控制。每週可訂下一天測量體重，並在一天的同一時間稱量。 3.維持均衡的營養, 每日以三至四餐為主。 4.每餐飲食應依照計劃的份量按時吃, 千萬不可任意增加或減少。 5.進食時宜細嚼慢嚥, 延長進食時間, 較不易吃入過量食物。 二、低血鈣: 為避免低血鈣, 可注意以下食物: 1.食物中以牛奶內所含鈣質較高, 較易吸收, 故日應飲用一至二杯低脂鮮乳以補充鈣質的不足。 2.可儘量選用糙米, 全麥麵包等全榖食品。 3.黃豆, 豆腐, 豆干等豆製品類。 4.小魚干, 帶殼海產(如蝦米, 牡蠣, 蛤蜊等), 此類食物鈣質含量豐富。 5.可利用煮湯時, 加些醋在大骨湯中, 容易讓鈣質自骨頭中游離至湯中, 連喝湯都可增加鈣質的吸收。 三、低血鉀: 如果有低血鉀情形時, 應攝取富含鉀離子的食物 1.水果中, 以香蕉, 柳丁, 芭樂, 硬柿, 釋迦較多。 2.青菜中, 以深綠色蔬菜含鉀量較高, 但應避免過度烹調造成鉀的流失, 一般以空心菜, 菠菜, 莧菜, 紅鳳菜等較具代表性。 3.湯汁類: 雞精, 牛肉, 肉湯, 速食湯等雖含高量鉀離子, 但因其中所含的油脂成分高, 吃了易造成肥胖及引發其它慢性病, 應酌量攝取或去油後食用較佳。 4.調味品類: 可利用低鈉鹽(以鉀鹽取代鈉)當做調味品, 除了鉀含量多外, 也可減輕因使用類固醇所造成水份滯留。 四、高血糖 當病患出現血糖過高時, 應忌吃甜食製品, 如糖果, 蛋糕, 小西點, 汔水, 加糖的罐頭, 精緻點心等加糖食物, 此時最好能請醫院營養師為您作個別的飲食計畫。 五、吞嚥困難: 當您有吞嚥情況不佳時, 可以嚐試 1.短期使用鼻胃管灌食, 維持身體基本需要。 2.減少食物中的水分, 因為水是最困難吞嚥的食物(如: 稀飯->稠稀飯)。 3.可稍微增加食物中的油量, 使食物的質地變得滑嫩易於吞嚥。 4.製成布丁, 蒸蛋等形式。 5.利用商業配方(如諾華公司的快凝寶), 拌入食物中, 增加食物粘稠度, 協助吞嚥。 六、血漿分離術 1.在洗去抗體時, 同時也會洗去身體中很重要的白蛋白, 球蛋白等蛋白質, 所以必需增加蛋白質類的攝取, 補充透析流失的蛋白質。 2.蛋白質類食物, 如蛋, 豆腐, 豆干, 黃豆製品, 魚, 海鮮類, 肉類。 病患若是未出現服用物產生之副作用時, 仍應以維持均衡的飲食為主。 在出現低血鉀, 低血鈣, 高血糖的等異常狀況時, 應適量選擇高鈣, 高鉀, 低糖的食品, 才不致造成其它營養素入過多或過少。 除此之外, 在服用具有提高人體免疫力健康食品時(如魚油等)之前, 必須考慮其與服用類固醇時所憑據的免疫抑制作用是互相拮抗的, 因此在服用此類健康食品時, 必須特別注意。 肌無力症的治療通則
由 pro 在 五, 06/25/2010 - 13:33 發表 復健與治療方式 神經科 邱浩彰主任 2005-01-01登錄 治療流程 肌無力症的治療主要原則是阻斷自體免疫疾病的進行。肌無力症的治療通則可根據圖一的流程圖來了解。首先是先確定是否為肌無力症，要診斷肌無力症除了臨床症狀外，單纖維肌電圖與乙醯膽鹼受體抗體的測定也是相當重要的指標。 若確定為肌無力症的診斷後，要安排胸部電腦斷層攝影，檢查是有胸腺腫瘤，若是有胸腺腫瘤則必須馬上開刀切除。若無胸腺腫瘤則再觀察臨床上的表現是屬於那一型。如果只是眼肌型，則先用乙醯膽鹼酵素抑制劑來治療，成果若是不彰可改用免疫療法，即使用類固醇來治療。若是廣泛型則必須定期做胸腺斷層攝影的追蹤，一但發現胸腺有增大的現象，應建議病人及早做胸腺切除的準備。另外血中自體抗體的高低也是胸腺有無增殖的一個很好的指標。 治療原則 廣泛型病人的治療以免疫療法為主，可用隔日大量類固醇的投予，以減少長期使用類固醇的副作用。乙醯膽鹼酵素抑制劑亦可一起併用，使臨床的治療效果更為明顯。若類固醇效果不好或是有其他的副作用不能使用時，亦有其他的免疫抑制劑（如：azathioprine、cyclosporin）可取代。在治療的過程中仍要定期監測胸腺是否有腫大，以便早期做胸腺切除手術。 兒童使用類固醇要面臨兩個問題，一是成長的問題，另一是預防注射的問題。長期使用類固醇會造成生長停滯，以至影響小孩的身高。另外長期類固醇使用會降低人體對微生物的抵抗力。為了提高兒童的免疫力，在孩童時代常需接種許多預防疫苗，對於活體病毒減毒的預防疫苗，常因病人的抵抗力下降反遭感染。眼肌發生問題則應儘快給予免疫療法，使其眼肌恢復正常，若長期眼肌無力症，則有可能出現弱視的現象。 一般在治療的過程中，有少數病人會有治療效果不佳而發生危象，此時應加重藥物來改善症狀，或是使用血漿分離術在短期之內快速地降低血中的自體抗體濃度，使得臨床症狀明顯的改善，唯這種治療只能救急，不適合長期使用。 肌無力症的治療中有20﹪病人可得到緩解，80﹪病人的治療效果能為病人接受，認為滿意。而只有少數的病人因其免疫反應難以控制，治療效果不好。另病人亦有機會得到其他的疾病，而接受不同專科醫師的治療。臨床上有些藥物是會影響神經肌肉交接處的神經傳導，進而影響病人臨床上的症狀。下列藥物必需儘量避免，包括：肌肉肌肉鬆弛劑、鎮定劑、中樞神經抑制劑、抗心律不整劑、局部麻醉劑及部分特定的抗生素。 肌無力症狀的自我評估日誌 肌無力症的症狀常常起伏不定，且部位也不同，故實在有必要以病人的自我評估為依據，來調整藥量。病人的自我評估表，對於神經科醫師的決策及用藥時機是很有幫助的，特別是在病情控制不穩的情況。新光醫院製作一「病人症狀自我評估日誌」(圖二)，使病人在清醒的時刻皆能評估不同部位的肌力，同時註明用藥時刻，可提供醫護人員很多訊息來調藥。評估的項目有5種，包括吞嚥、眼睛、頭頸、四肢及聲音等5個部位，肌力也可分成5種等級，標準如表格上所述。同時對於服藥的時刻及劑量也都詳細記錄。從日誌中我們可以一目了然知道病人病情的起伏與臨床症狀對藥物的反應。如圖二所示，病人嚴重的症狀為眼睛及聲音的部位，而頭頸及四肢部位偶而也會有較嚴重的情況，但對於藥物的反應不錯。利用此日誌不但醫護人員與病人皆能很清楚了解病情的嚴重情況，對病情的進行與恢復也容易從表中可以看出。 肌無力症危象之處理 一、危象之早期偵測 當肌無力症波及呼吸肌；特別是橫隔膜而引起呼吸衰竭時，稱之『肌無力症危象』（myasthenic crisis）。在1960年代的統計，死亡率高達40﹪，近年來隨著呼吸照護進步及免疫療法盛行，死亡率已大幅降至5﹪以下，唯仍需謹慎且迅速加以處治，方能渡過危象。在早期輕微的呼吸衰竭時，病人常表現坐立不安、失眠等，常可看見輔助性呼吸肌肉在收縮，此時若能早期偵測，常對病人有相當大的幫助。 二、找尋可能引發危象之誘因並加以處置 危象誘因大致有四大項：感染（尤其是上呼吸道感染）、藥物、手術及生產。如懷疑有細菌性呼吸道感染，乃至肺炎時，必須使用cephalosporin類抗生素；會影響神經肌肉交界傳導之藥物亦應注意，任何肌無力症危象之病人必須仔細追問發病前用藥情況，其中以類固醇使用必須格外小心，在減量過程，或初期加類固醇時，都有使肌無力症惡化之可能。病人必須告訴主治醫師自己有肌無力症，使醫師在選擇藥物時會更加小心。 三、維持足夠之呼吸 1.仔細評估呼吸衰竭之臨床症候 盜汗、端坐呼吸、談話中語句時常中斷而無法一口氣說完、呼吸頻率快而淺、甚至出現paradoxic呼吸（即呼吸時橫膈肌向內收縮），則代表連橫膈肌已出現無力之危象，此時則必須以呼吸器來幫助病人呼吸，必時先插入氣管內管，以保持呼吸道通暢。 2.嚴密監控呼吸功能之變化 臨床上常以肺活量（vital capacity, VC）及最大吸氣壓力（maximum inspiratory pressure, Pimax）來評估病人之呼吸功能。當 VC＜15 ml/kg 或Pimax＜-25cmH2O時，則需要考慮使用呼吸器。不過當呼吸無力主要源自橫膈肌時，上述兩項測試常無法真正代表病人的實際呼吸功能；因此有一替代方法為：要求病人坐立與平躺各測一次VC，正常時，平躺之VC極少低於坐立時之80%。當橫膈肌無力症時，平躺之VC則可能降至40﹪以下。除上述正式儀器測試外，也可要求病人在不換氣前提下，自1數到25；如數不到25則暗示VC應已低於20 ml/kg了。胸部聽診時，如發現呼吸音減弱，明顯痰音，甚至肺炎徵候時，皆暗示已瀕臨呼吸衰竭。當動脈氣體分析中發現血氧不足，血中二氧化碳升高，及呼吸性酸中毒則已進入呼吸衰竭（圖三）。 3.適時之呼吸照顧 住院之後，即需要求醫護人員施予積極之胸部物理治療，拍背及痰液引流，並教導病人正確的咳嗽方式及呼吸運動。一旦瀕臨呼吸衰竭時，則應在妥善準備及告知病人下，從容插管協助呼吸。為防止在家中發生意外，病人家屬平常應學會急救技巧，以便在送醫前適當時刻實施口對口人工呼吸，以避免因呼吸不順暢而造成大腦缺氧，嚴重時會因此造成意識障礙，甚至有生命危險。 |
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Myasthenia Gravis
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Pyridostigmine
英文商品名：Mestinon 中文商品名：美定隆 醫師為何開此藥？ == 主要用於治療重症肌無力。 如何使用此藥？ 1. 宜飯後服用或與食物一起服用，可減少胃部不適現象。 2. 請遵照醫師指示服用勿任意增減藥量。 4使用此藥時該注意什麼？ 1. 如果您對此藥或其他藥物有過敏經驗，氣喘或痙攣等疾病或病史，請先告知您的醫師。 2. 請將本劑連同藥袋放置於室溫之陰涼乾燥處避光儲存，請勿冷藏或冷凍。請勿放在孩童可以取得的場所。 3. 服用此藥期間如需服用其它藥品時，請主動告訴您的醫師或藥師，尤其是鎮靜安眠藥、嗎啡類止痛劑。 4此藥品可能引起的副作用及處理方式： 若症狀持續數日或嚴重時，請停藥並立即就醫或與醫師連絡。 1. 可能產生不安、焦慮、肌肉抽搐或震顫、噁心或嘔吐、腹瀉、胃痛、唾液增加、淚液增加等副作用。 2. 當您發生下列症狀時，請與您的醫師聯絡：皮膚紅疹、搔癢、蕁麻疹、抽搐（痙攣）、視力模糊、呼吸困難、言詞含糊、意識不清、不規則心跳等。 4忘記服藥時該怎麼辦： 若忘記服藥,則於想起時儘快服用；如果一天服藥超過兩次以上，若距離下次服藥時間少於4小時，則不需要補服，按原時間服用即可，切勿一次服用兩倍劑量。 4懷孕或哺乳時該怎麼辦： 如果您準備懷孕或已懷孕，應告知並與您的醫師討論。計劃授乳的婦女，請於開始服藥前告知您的醫師或藥師。 重症肌無力症患者的藥物使用
中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師 童俊欽 中山醫學大學藥理學科講師 李建瑩、蔡敏鈴 摘要 -- 重症肌無力症治療藥物常見有乙醯膽素分解酶抑制劑，藉抑制乙醯膽素分解酶活性來增加體內乙醯膽素濃度，進而達到改善肌無力症狀，如果肌無力的症狀單用乙醯膽素分解酶抑制劑沒有辦法控制，才會考慮使用免疫抑制劑或手術治療方式，臨床上也有許多藥物會誘發引起重症肌無力症或惡化肌肉無力症狀，例如麻醉藥、神經肌肉阻斷劑、少數抗生素等，因此肌無力症患者在藥物使用上是極需要注意的。 關鍵字： 重症肌無力症、myasthenia gravis、藥物使用 壹、前言 隨著醫學進步『肌無力症』逐漸的被了解，在臺灣目前約有三千左右肌無力症病人1，其發生率約萬分之1.5，女性最常見的年齡層分佈為20~30歲，男性為50~60歲，而女性較男性發生率約高出1.5倍。 貳、病因學 先由字面來看顧名思義，『肌無力症』是指肌肉的無力與疲乏。它是一種慢性的自體免疫疾病，主要的原因是因為神經無法有效的把其訊號乙醯膽鹼 (Ach) 傳至乙醯膽鹼接受器所引起的肌肉無力症狀，也因此藥物亦可能會影響這訊號傳遞使病情加劇，是值得我們一同來了解關心的。 參、臨床表徵及診斷 因重症肌無力會影響到許多不同的肌肉，例如控制眼球運動的肌肉，控制臉上表情、咀嚼、說話、吞嚥的肌肉以及四肢的肌肉。由於每個人受影響的肌肉不同，所以臨床症狀也就不相同。有百分之九十的病人，眼睛週遭的肌肉會受影響，於是出現眼皮下垂或複視的現象，這些病人往往會先求助於眼科醫師。除了眼睛症狀，重症肌無力還會影響其他肌肉，例如吞嚥困難、講話小聲或出現鼻音、下巴往下掉、四肢無力等，最可怕的是呼吸肌肉的無力，嚴重的話會呼吸衰竭，甚至可導致死亡。 診斷方式臨床可用簡單的 fatigue test 方式讓患者持續往上注視天花板，略經一段時間將清楚發現病人產生眼皮下垂 (ptosis)。或經藥物協助診斷，最常使用的藥物為 edrophonium，因為此藥作用快速 (30秒) 且作用時間短 (5分鐘)，觀察的重點為測定肌肉的客觀表現：如提眼瞼肌上抬功能改善。測試過程中，必須了解有些其它神經肌肉疾病如漸凍人或心理性倦怠症患者會有假陽性反應，當然也有可能產生假陰性反應。此時可考慮以長效型 neostigmine (15毫克口服) 來測試。 肆、藥物治療 治療藥物常見有乙醯膽素分解酶抑制劑，藉抑制乙醯膽素分解酶活性來增加體內乙醯膽素濃度，進而達到改善肌無力症狀，如果肌無力的症狀單用乙醯膽素分解酶抑制劑沒有辦法控制，才會考慮使用免疫抑制劑，在經過正確的醫療診斷、藥物使用與妥善照顧，其實病人可以獲得正常的生活品質。以下是相關藥物治療簡介。 一、乙醯膽素分解酶抑制劑 Edrophonium 最先被用來做為臨床診斷2，其優點為快速作用、半衰期短，其測試劑量：靜脈注射0.1-0.2 mg；若無反應則提高劑量至1-2 mg；劑量最高可使用5-9 mg 緩慢靜脈注射。Pyridostigmine3 (Mestinon) 為最常用作長期控制症狀藥物，一般口服每天60-1500 mg，一般每日劑量為600 mg，上限劑量1500 mg，注射使用劑量約為口服1/30 或2 mg IV 或 IM，每2-3小時注射。Neostigmine3 (Prostigmin) 每3-4小時口服15 mg，每日上限劑量375 mg；注射使用劑量為0.5-2.5 mg (IV/IM/SC) 每1-3小時，劑量勿超過每天10 mg。 乙醯膽素分解酶抑制劑所造成副作用大致可分為兩大類，刺激 muscarinic 會產生噁心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、唾液增加、痰液增加、頭痛、縮瞳、發汗等。而 nicotinic 刺激會產生肌肉痙攣、不自主性收縮或無力等現象。 二、類固醇及免疫抑制劑 其次，高劑量類固醇可壓制自體免疫反應，經常與乙醯膽素分解酶抑制劑並用加強改善肌無力症狀，雖然許多文獻指出類固醇治療期間亦可能引起的重症肌無力加重，儘管如此類固醇仍是肌無力患者第一線用藥4。免疫抑制劑常見的有 azathioprine (Imuran)、cyclosporine (Neoral、Sandimmune) 等的使用。 三、免疫球蛋白5 一般而言在重症肌無力危症患者才會考慮使用，使用劑量 IVIG 1 g/kg，臨床回朔性統計 IVIG 在重度患者使用會降低其對類固醇依賴，但對於慢性中度肌無力患者無明顯幫助。 伍、其他治療 1.「血漿置換術」 (plasmapheresis) 可直接從血漿中移除乙醯膽素接受器抗體，廣泛型重症肌無力患者血漿內大部分皆有濃度高低不一之“乙醯膽鹼受體抗體” (AchRAb)。血漿析離療法可以使抗體急速下降，並使病情迅速恢復。 2.「胸腺切除術」 (thymectomy) 經右側胸腔利用胸腔鏡施行胸腺切除手術來治療重症肌無力症，手術前不需作例行性血漿置換術，手術時病人在雙管氣管插管麻醉下採左側半躺姿勢。施行胸腺及前縱膈腔脂肪組織切除手術。手術過程僅需要三個壹公分刀口，平均手術時間150分鐘，大多數患者能在手術房或是麻醉恢復室拔除氣管插管，有兩例患者手術後需要使用呼吸器時間較長。經過平均3年的追蹤，九成患者獲得明顯症狀改善6。 藥物或其他治療之效果及時效如 (表一)。 ================================================================== 表一 重症肌無力症治療相關之藥物或其他治療效果及時效7 ================================================================== 療效開始時間 最大療效時間 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 症狀治療 pyridostigmine 10至15分鐘 2小時 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 緩慢型免疫療法 prednisone 2至3週 5至6個月 azathioprine 6至12個月 1至2年 mycophenolate mofetil 4至12個月 1年 cyclosporine 4至6個月 8至12個月 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 快速型免疫療法 血漿置換術 1至7天 1至3週 注射免疫球蛋白 1至2週 1至3週 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 手術 胸腺切除術 1至10年 1至10年 ========================================================= 陸、避免使用的藥物 有些藥物可能會影響乙醯膽鹼 (Ach) 傳至乙醯膽鹼接受器進而引起的肌肉無力症狀，因此使病情加劇，是值得我們注意的，例如：aminoglycoside antibiotics、beta blockers、procainamide、quinidine、quinine、和 phenytoin 等藥物，會增加肌無力症狀，而 neuromuscular blocking agents 等，會暴露或惡化肌無力症狀。重症肌無力患者需盡量避免或注意使用藥物如表二。 =================================================================== 表二 重症肌無力症患者需注意使用的藥物7 =================================================================== 藥理分類 藥物 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1) 麻醉藥 chloroprocaine、diazepam、ether、halothane、ketamine、lidocaine、 neuromuscular blocking agents、propanidid、procaine ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (2) 抗生素 aminoglycosides：amikacin、gentamicin、kanamycin、neomycin、netilmicin、paromomycin、spectinomycin、streptomycin、tobramycin fluoroquinolones：ciprofloxacin、levofloxacin、norfloxacin 其他：ampicillin、clarithromycin、clindamycin、colistin、erythromycin、lincomycin、quinine、telithromycin、tetracyclines ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (3) 抗癲癇藥 gabapentin、phenytoin、trimethadione ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (4) 抗精神病藥 chlorpromazine、lithium、phenothiazines ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (5) 抗風濕藥 chloroquine、penicillamine ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (6) 心血管用藥 beta blockers、bretylium、procainamide、propafenone、quinidine、verapamil and calcium channel blockers ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (7) 類固醇 corticotropin、methylprednisolone、prednisone ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (8) 神經肌肉阻斷劑 botulinum toxin、magnesium sulfate and magnesium salts、methocarbamol ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (9) 眼科製劑 betaxolol、echothiophate、timolol、tropicamide、proparacaine ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (10) 其他 anticholinergics、carnitine、cholinesterase inhibitors、deferoxamine、diuretics、emetine (ipecac syrup)、interferon alpha、iodinated contrast agents、narcotics、oral contraceptives、oxytocin、ritonavir and antiretroviral protease inhibitors、statins、thyroxine =========================================================================== 柒、結論8 正確且按時服用「乙醯膽素分解酶抑制劑」(Mestinon 大力丸)，並記錄服藥時間，以免因忘記或延遲服用而產生肌無力危象如：心摶過快、吞嚥困難、呼吸障礙、嚴重肌肉無力；重複服藥可能造成膽鹼激性危象如：心摶過快、唾液增加、出汗、嚴重肌肉無力、低血壓等。平時防止吞嚥困難造成吸入性肺炎，可於飯前30-45分鐘前服用抗膽鹼酯酶藥物，飯後服藥可減緩藥物引起腸胃道副作用；其次，維持正常、規律生活，注意身體的保養，外出時需配戴記有疾病資料之識別卡，以備緊急需要時可提供急救訊息，總之，要避免過度勞累及壓力過大的環境，儘量保持不讓病情惡化，以免產生危及生命的情況。 參考資料： 1. 社團法人中華民國肌無力症關懷協會。http://www.fmg.org.tw/引用日期2011/4/28. 2. M.E. Seybold：The office Tensilon test for ocular myasthenia gravis. Arch Neurol 43 (1986), pp. 842-843. 3. MICROMEDEX: Pyridostigmine, Neostigmine, Last Modified: August 05, 2010. 4. MICROMEDEX: IVIG, Last Modified: August 05, 2010. 5. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, Hohlfeld RR. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. Apr 18 2005; CD002828. 6. Right Side Approach for Video-Assisted Thoracoscopic Thymectomy in Treating Myasthenia Gravis: Vol.8 No.3 (2003/07), p149-154. 7. Shawn J Bird, MD : Treatment of myasthenia gravis. UpToDay 2011.4. 8. 陳虹克：肌無力衛教手冊Q&A。http://jiawey66.myweb.hinet.net/A/areay/Q&A.htm引用日期2011/4/28. |
Myasthenia Gravis: An Autoimmune Disorder
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【肌無力症】
護理師 陳惠玲 （作者服務於新店耕莘醫院神經內科專科病房） ※自體免疫疾病 1960年Simpson就已懷疑肌無力症是一種自體免疫疾病，可能是病人產生了對抗骨骼肌的AchR的抗體所引起。接著，在肌無力症病人的血清中發現AchR抗體有提 高的現象。接著更發現，IgG抗體及補體會沈澱在骨骼肌的運動終板上。從這些 發現，可以推測： 1.對抗AchR的IgG抗體及補體誘使巨噬細胞及具有產生細胞毒性能力的淋巴球移 動到運動終板。 2.直接經由補體媒介的毒性作用接合在突觸後的細胞膜上，對運動終板產生傷害 3.直接作用於AchR並使其產生改變及加速分解。 4.使得突觸後的細胞膜減少縐褶(junction folds)。 在過去因為肌無力症一旦發病到，最後，病人會因為呼吸肌受到侵犯，最終引起 呼吸衰竭而死，故稱為重症肌無力，但近來隨著科學的進步，肌無力症已經不再 是一種絕症，故近來醫學界改"重症肌無力"為"肌無力症"。 ※盛行率 == 肌無力症的盛行率大約是125/百萬人口，男女性比率大約是4:6，此病可以發生 於任何年齡，但20幾歲及50幾歲是尖峰期。若在年輕成人，女性患者約為男性的 三倍多。一般而言此病好發於女性；而男性則好發於年齡大者。 ※臨床表現 肌無力以眼球運動，吞嚥咀嚼及四肢的橫紋肌無力，眼皮下垂，複視，顏面肌肉 無力及吞嚥困難，口齒不清，呼吸困難，為主要表現。受到侵犯的肌肉部位依序 是眼球肌肉，吞嚥肌肉，呼吸肌肉，以及四肢肌肉。四肢肌肉無力也可能出現， 不過肌腱反射卻不會受到影響，使用肌肉之後容易疲勞。以上的症狀在剛睡醒時 最輕微，隨著時間症狀逐漸加重，但病人休息後症狀會較改善。 病人的症狀常在上呼吸道感染，過度勞累，情緒激動，月經期間，喝酒，食用高 醣飲食之後加重。 ※肌無力危機與膽素危機 肌無力的病人如果出現極度的肌肉無力，尤其以肋間肌及橫隔肌無力而導致呼吸 衰竭危及生命時，稱為肌無力危機(myasthenic crisis)，可能是疾病嚴重程度 增加，或是因為感染，麻醉或是開刀而促成。病人通常對抗膽素脂酵素反應不佳 ，給予大劑量仍無法克服此危機。必須給予緊急治療，包括放置氣管內管或施行氣管切開術，給予呼吸器輔助呼吸，給予適量的抗膽素脂酵素及類固醇，並治療 感染。 有些病人因為使用了過量的抗膽素脂酵素，也會發生極度的肌肉無力而危急生命，此時稱為膽素危機(cholinergic crisis)。臨床表現包括蕈毒素效應，腹絞痛 ，腹瀉，出汗，流淚，口水分泌過多，支氣管分泌增加，心跳緩慢和瞳孔縮小， 全身虛弱，肌肉痙攣和輕微顫抖。治療方法為停用抗膽素脂酵素，並給予病人呼 吸支持，給予1mg Atropine sulfate。 對於本已服用藥物而又發生危機的病人。正確地鑑別危機是哪一個所引起的，是 極為重要的，因為呼吸功能不足，嚴重全身性軟弱，口腔和氣管分泌增加，在上 述二種危機均可發現，此時可以用Tensilon Test來作為區別的參考。 如果病人的肌無力是膽素危機。注射Tensilon後情況會暫時加重，如果是肌無力 危機，則注射Tensilon後情況會得到改善。 ※診斷方法 （1）Tensilon Test Tensilon Test是用10mg Tensilon裝在空針內，首先靜注給予2mg，觀察30''-40 ''如果病人沒有明顯的副作用如流汗，噁心及肌肉震顫，則再注射2mg。如果病 人表現出藥物副作用或陽性反應，則停止藥物注射。反之如果沒有陽性反應或副作用出現，則將剩下的6mg注射完。然而這種測試仍有許多缺點，比如再注射之 前和注射之後並沒有客觀的方法來評估，唯一有效評估方式是測量上下眼皮垂直距離的改變，如果病人有明顯眼球運動障礙，經注射後有明顯反應，則此為陽性反應。但並非所有肌無力病患都對Tensilon Test有陽性反應，相反的若臨床上 病人已有肌無力症的表現，同時AchR抗體表現出不正常的增高，Tensilon Test 便是多餘的。且Tensilon Test有時對其他非肌無力症如運動神經元病變，周邊 神經病變也有短暫改善現象。 此外Tensilon亦可決定給予抗膽鹼藥物的劑量，在病人口服藥物後一小時予靜脈 注射Tensilon 2mg，若病人無力現象得到改善，則表示口服劑量不足，如果出現劑量過多的症狀，則表示口服劑量過多。 （2）電生理測試(Electrophysiologic testing) 重複性電生理刺激是測驗神經肌肉接合處傳導障礙最傳統的方法，一般利用3Hz 的電流連續刺激五次，如果第五次綜合肌肉電位比前幾次最大電位小10％以上便為陽性反應。重複性電刺激和Tensilon Test一樣，若病人臨床已有肌無力表現及AchR抗體有異常上升的現象，則重複性電刺激可以不必執行。 （3）單纖維肌電圖 利用一條運動神經到達運動單位內各條肌肉的終板電位的時間差異變化，來評估是否神經肌肉交接傳導障礙，這種時間差異變化稱之為jitter，在正常人也有輕 微的jitter變化。如果有過大的變化，通常表示神經肌肉傳導有障礙。 單纖維肌電圖是目前檢驗肌無力症最敏感的測試，在全身型及眼肌型肌無力症病 人其敏感度分別為94％及80％。但是這種測試非常耗時及困難執行，同時如果產 生陽性反應，並不見得一定是肌無力症，其他如運動神經元病變，周邊神經病變 ，以及某些肌肉疾病也會有陽性反應。 （4）AchR抗體測試 AchR抗體是診斷肌無力症最特定及可靠的測試，如果患者血清AchR抗體表現出陽性反應，則肌無力症是唯一診斷。但是大部分醫院並不例行做此測驗，而且其結 果可能要等1-2個星期，因此臨床醫師在得到確定之前必須先做Tensilon Test及 電生理檢查。同時並不是全部肌無力症患者的AchR抗體都會異常上升，在全身性 肌無力型患者產生陽性比例約為85％，眼肌型為50％。 ※肌無力症的分期 臨床上可區分為五類： （1） 眼肌型 病人眼肌受到侵犯，臨床上眼瞼下垂和複視。 （2） 全身性型 病情發展緩慢進行，先有眼肌型症狀，逐漸發展而侵犯到全身骨骼肌和眼 球肌肉，但是呼吸系統並不受到侵犯。 （3） 急性猛暴型 病情發展很快，先有眼球及骨骼肌無力，接著呼吸系統也受影響。 （4） 晚發嚴重型 病的發展最先像第（1）（2）型，大約二年後病情惡化，表現出第（3）型症狀。 （5） 肌肉萎縮型 包括第（2）（3）（4）型病人，肌肉發生萎縮現象，但並非disuse（廢用）所致成。 ※胸腺與肌無力 （1） 胸腺腫瘤的分類 所有的胸腺腫瘤都叫做胸腺瘤(thymomas)，其最簡單的分類方法，是依據胸腺內 正常就存在的主要細胞形式，來分類大多數的胸腺瘤，正常的胸腺細胞內並沒有類淋巴性濾泡存在。 胸腺瘤可分為三種: 1.小細胞（淋巴球性）胸腺瘤 大約佔15％，由明顯且無特別構造形式的一片類淋巴組織背景中組成。 2.上皮性胸腺瘤（包括梭型細胞型） 約佔20％，由小島狀或群簇狀上皮細胞散佈於一片類淋巴組織背景中組成。上皮性胸腺瘤梭狀細胞變形中之細胞帶有類似纖維芽細胞之修長的外觀。 3.混合型淋巴上皮性胸腺瘤佔50％，由分化良好的淋巴球及散佈其間的上皮細胞成索或簇狀混合形成。 這三種胸腺瘤看起來都是外觀清楚的，包被良好的，堅實而灰白的種塊，直徑大小從數公分到20公分的巨大腫瘤都有。大約1/3的胸腺瘤會穿透夾膜侵犯到鄰近構造。因此有時會被認為是惡性的。但這些較具侵襲性的胸腺瘤很少散佈到胸腔外。 （2） 肌無力與胸腺的關係 肌無力病人約75％有胸腺增生，以形成類淋巴濾泡為其特點，約25％的病人有胸 腺瘤，往往這二種病變同時存在。反過來說，約33％的胸腺瘤患者伴有肌無力症 ，此時的胸腺瘤類型通常為上皮性胸腺瘤。肌無力病人中有30-75％在體內有抗 體與胸腺組織及橫紋肌發生交叉反應，尤其是帶有胸腺瘤的病人更多。 最近有報告顯示，有一種血清因子存在於肌無力病人的體內，能在神經肌肉接合 處阻斷AchR，一些研究者相信胸腺促生素本身可能就是造成神經肌肉阻斷的血清因子。他們假設由於胸腺原發疾病的結果可能造成這種荷爾蒙釋放到血液中的量不正常。 大多數肌無力的病例其肌肉不論肉眼嚇或是顯微鏡嚇完全正常，但胸腺常顯示增生狀態，伴有髓質內生發濾泡之不正常發育，除此之外，三種胸腺腫瘤之任一種都可能存在。 ※治療方法 （1） Anticholinesterase藥物 Pyridostigmine (Mestinon) 是治療肌無力症的第一線藥物，但此藥為一種症狀治療的藥物，並不會改善自體免疫的病裡變化。但此藥可以用於一些症狀輕微的肌無力病患，其口服藥效大約於服用後30分鐘開始發生，藥效約3-4小時，如果病人的劑量已經大於60mg qid時，則須加上免疫抑制劑。 服用Mestinon最主要的副作用為腸道收縮加速及腹瀉，這些現象可以用調節劑量來減低。如果病患無法口服Mestinon，則可以用靜脈注射Pyridostigmine，其劑量大約是口服的1/30，使用次數和口服相同。 （2） 類固醇 如果肌無力患者無法單由Mestinon所控制，則必須考慮使用免疫抑制劑。其中類固醇是第一個考慮，類固醇會抑制免疫反應，但改善肌無力症的理論仍不清楚。 目前已有證據顯示類固醇可以降低AchR抗體的濃度，同時也可以改善病人的臨床症狀。 使用口服類固醇最初的劑量建議是60-100mg/day，或是1-1.5mg/kg/day，病人服用2-4週漸漸減量調成100mg qod。通常病人以此治療，臨床症狀改善大約會在2-3 週內出現，但是病人會在服用的早期出現短暫惡化的現象。 一旦病人服用類固醇有顯著的臨床改善，不可以急著減低劑量，須小心地調低使用劑量。 （3） 免疫抑制劑Azathioprine Azathioprine(Imuran)是一種抗代謝化學藥物，可以抑制細胞的增生。主要利用 抑制Ｔ型淋巴球的增生來改善肌無力症狀，同時減低AchR抗體的濃度， Azathioprine(Imuran)是一種容易使用的第二線免疫抑制劑，當病人使用高劑量 類固醇仍無法改善或病情復發時，則考慮使用。 目前研究肌無力病人使用Imuran有70-80％會改善，但是到達臨床改善時間則需 要3-12個月，一般用法是50mg/day先使用一週，如果沒有明顯的副作用，則劑量 可以調高為2-3mg/kg/day。大部分肌無力病人其治療劑量為150mg/day。此藥的 副作用，大約有10％的病人在前幾星期會有發燒，腹痛，噁心，食慾不振，另外 還有些病人會有白血球下降及肝臟功能障礙。其他的免疫抑制劑如Cyclosporine 及Cyclophosphamide也是考慮治療肌無力症的藥物。 （4） 血漿交換術 利用血漿交換術可以移除肌無力病人血漿中的AchR抗體。病人臨床症狀的改善通 常在2-3天內。其適用的條件為： 1.肌無力危機。 2.準備做胸腺切除前一週時，病人有明顯無力症狀。 3.病人準備住院使用類固醇，但全身顯著無力時。 4.當其他方式治療均無效時。 一次血漿交換術包括4-6次交換，每次交換3-5升的血漿。 主要的缺點為： 1.必須用大口徑靜脈執行。 2.有時會有氣胸，低血壓，敗血症或肺拴塞。 3.過於昂貴。 4.有效反應僅維持數週。 （5） 靜脈注射免疫球蛋白 目前有研究顯示此療法可以改善70％全身肌無力病人的症狀，一般在 1-2週臨床 症狀便會改善，有效時間可維持60天。 副作用一般而言只有輕度頭昏或頭痛，偶爾會造成腦栓塞或腎臟毒性，尤其當病 人有腎功能障礙時。此治療方式的最大限制便是過於昂貴，同時不知要治療多久。 （6） 胸腺切除術 一般認為年齡在20-60歲，同時有全身性肌無力症的病人，做胸腺切除是治療肌 無力的首要考慮，大部分研究認為胸腺切除對全身肌無力患者其改善（44％）或 完全緩解（35％）的機會要比未作胸腺切除病人的改善（11％）落完全緩解（17 ％）來的高。然而胸腺切除產生的臨床完全緩解並不是立即的，大約25％會在手 術後第一年，40％會在第二年，55％會在第三年，有些甚至要7-10年。 一般年齡太小的小孩，或年齡大於60歲以上的患者，只有眼球症狀的肌無力患者 比較不適合做胸腺切除。但如果有胸腺瘤則一定要做胸腺切除。 治療肌無力症時，另應注意的是，典型的肌無力症常與甲狀腺疾患一起發生，甲 狀腺機能亢進會使肌無力症的無力狀態加重，但治療時Mestinon的藥量不必增加 。甲狀腺功能低下會使肌無力的症狀加重，但甲狀腺機能經過矯正後，肌無力的 症狀也會好轉。 ※參考文獻 江啟輝（民87年）·急性呼吸衰竭生理學·國防醫學，26(6)，418-422。 張天鈞（民86年）·甲狀腺眼病變併重症肌無力·當代醫學，24(6)，472-474。 羅榮昇（民85年）·肌無力症的診斷及治療·當代醫學23(6)，450-455。 侯瑞城（民78年）·醫護病理學（pp.570-571）·台北 : 華杏。 盧美秀（民76年）·臨床醫護手冊（pp.328-329）·台北 : 華杏。 連吉時譯（民72年）·入院醫囑與治療手冊（pp.554-557）·台北: 合記。 謝博生（民70）·臨床內科病案討論（pp.1335-1343）·台北: 醫學文摘出版社。 林文士人鑑修（民77）·病理學（pp884-885）·台北 : 南山堂。 潘昭雄譯（民69年）·免疫學（pp322-325）·台北 : 新士林。 林富美譯（民80年）·蓋統生理學(pp112-114)·台北 : 華杏。 |
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重症肌無力的問答
您好！我想請問有關重症肌無力的問題。 首先，我有一個學醫的朋友告訴我，重症肌無力是無法根治的，真的嗎？ 再來就是，重症肌無力的檢查報告比不上醫師的判斷嗎？我今年初去新光醫院做有關重症肌無力的檢查，做了三種檢查，但新光醫院的醫生根據報告認為我並無得到重症肌無力的證據，可是我已服用大力丸長達三年的時間，因為之前台大的醫生在診出我有甲狀腺抗進一個月後，我家人發現我右眼皮越到晚上會越下垂，將此情況告知醫生後，在無作其他的檢驗下，醫生就告訴我說我有重症肌無力，所以開了大力丸給我吃，這一吃就吃了三年。可是當我將此報告結果告知我台大的醫師，他認為報告並不一定能檢查出是否患有重症肌無力，只有60%的患者能靠檢驗出來，其餘的必須靠醫生的經驗，他堅持我一定要繼續服藥。而且我這三年中也有去仁愛醫院就診過，該醫院的醫師也是一看見我就認為我有重症肌無力（但我有告知我為何來就診），因此我不知檢驗的報告是否真的無法判定是否罹患重症肌無力嗎？ 希望你能撥冗來解答我的疑惑，謝謝！ KingNet(腦)神經內科醫師回答 台中大里仁愛醫院神經科主治醫師 林奕夫醫師 確實！有些重症肌無力是無法用實驗室檢查出來的，我們稱為血清陰性的重症肌無力。可以用其他如藥物試驗，重複刺激試驗及單纖維肌電圖檢查來增加敏感度，但仍是無法完全。 此時就要靠臨床表現來診斷了（其實數十年前也是如此診斷）。但是重症肌無力是可以用藥物控制的，有些人也可以到完全緩解，只有在重大疾病才又發作。 署立基隆醫院神經內科主治醫師 莊毓民醫師 1.重症肌無力與甲狀腺亢進常並存，治療好甲狀腺亢進對重症肌無力是很重要的。 2.可測AchR Ab診斷重症肌無力症。 3.如果對Mestinon有效，重症肌無力症應該可確定。 4.你有檢查過胸腺嗎？ 5.重症肌無力雖無法根治，但可有效控制！ 本文由【KingNet國家網路醫院】提供 Mestinon 大力丸十問
問題一：Mestinon (大力丸)的作用是什麽？ 答：肌無力症患者的肌肉上的乙醯膽素接受體，由於受自體的抗體作用而破壞或功能受損，無法接受神經所放出的乙醯膽素，所以肌肉會無力。在病人身上，Mestinon可以使乙醯膽素存留較久，因此可以暫時性地改善症狀。 醫生通常在下列情況下開此藥給你： 1，暫時性的治療，以待長時期後，疾病自行緩解(約20%的病人可以如此)。 2，補助長期性治療(胸腺切除，類固醇或免疫丸等此"比較"根本性的治療)期間症狀控制的不足。 問題二：大力丸的作用時效如何？ 答：因人而異，但每次口服，作用約在15-40分鐘內發生。最多可能約3-6小時。 問題三：大力丸付作用為何？ 答：一般說，非常安全不會造成身體不適。 常見的副作用：腹痛、拉肚子、口水及汗多、噁心或嘔吐、肌肉跳動。一般來說，這些都可習慣或控制。 少見的副作用：心跳變慢、氣管痙攣、低血壓以及有時會加重消化道潰瘍。(因此有低血壓、心律不整、氣喘或消化性潰瘍的病人要提醒您的醫生)。 問題四：什麽是大力丸的適當劑量？ 答：並非每個病人都需要吃此藥，因人或病情而有不同。一般來說，[一天二至四次，一次半至二粒]，是最見的用量。如果有第二天清晨起床時症狀很惱人，則夜間可加服一次。 問題五：既然是大力丸,吃多了會不會更有力？ 答：注意！！不會！！有時吃多了，反而更無力。 問題六: 病人是否可以自行調藥？ 答：如果有呼吸困難、咳痰困難或吞嚥困難等[生命悠關]的症狀，需要立即到醫院由醫生處理，否則會有生命危險！若症狀只有眼皮下垂、複視、輕度咀嚼無力、輕度肌體無力、輕度口齒不清、輕度發音困難。病人可自行調節藥量，增或減藥以半粒為原則，但每次服藥量絕不可超過2粒兩次服藥間隔，絕不可短於3-4小時，另外，絕對不可因[生命較不悠關]的症狀加或減藥而使[生命悠關]的症狀加重。 問題七：飯前或飯後服用？ 答：若有咀嚼或吞嚥症狀，最好飯前30-60分鐘服用，否則以飯後為佳(避免腹痛和拉肚子)。 問題八：是否非照規定時間服用？ 答：有時不必，可以按照症狀、當時的活動、以及各人對藥物有效期，做些微調整。症狀較[悠關生命]者(呼吸、吞嚥、咳痰困難)，萬一漏服某次藥，可以立即補上，但下次藥劑需於3-4小時後方可服用；症狀悠關生命者，病人自行斟酌立刻服用或等下次服藥時再服用下次劑量。 問題九：長期服用此藥,會不會越吃越多？ 答：一般而言是不會，需要量越多常表示本身病情越來越重，你的醫生應會注意。有時需要量反而越耒越輕，甚至慢慢地可以不必依賴此藥。 問題十：此藥對胎兒或懷孕影響如何？ 答：在本院此藥危險性被列為"c"(即：無法排除危險性)。 臺北榮民總醫院神經醫學中心 周邊神經科主任 --- 肌無力症特別門診主持醫生高克培主任著作 自我復健及保養運動
由 pro 在 五, 06/25/2010 - 13:29 發表 復健與治療方式 復健科 謝霖芬主任 2005-01-01 肌無力症是一種慢性病，其症狀常持續數年至數十年。在這漫長的醫療過程中，患者除了接受藥物、手術治療或血漿分離術之外，日常生活的自我復健及保養也是一個重要的課題。以下謹以復健的觀點，針對患者日常生活上可能面臨的問題，作進一步的探討，並提供解決之道。 一、肢體肌肉無力 肌肉力量及耐力變差、容易疲勞是患者最主要的症狀之一，其特徵是好好壞壞，不僅日日不同，即使每天早晚病情亦有很大的差異。通常早上起床後症狀最輕微，但長時間使用肌肉後，到了下午、晚上症狀會變得較嚴重。根據學者的研究，發病初期約有20至30%的患者有頸部及肢體近端(指肩胛、上臂、骨盤、大腿)肌肉無力的現象，隨著病情的演變，15-20年後肌肉無力的比率高達90%，且除了頸部、肢體近端外更延伸至軀幹及主管吞嚥及呼吸的肌肉。 除了疾病本身及藥物的影響之外，有很多的因素與肌肉無力有關，如：肌肉的過度使用、情緒障礙、全身性感染(如感冒)、甲狀腺機能亢進或不足、懷孕、月經來潮、體溫升高或使用熱療等。此外，亦有學者報告某些患者使用電刺激後肌肉反而更無力。 二、吞嚥困難與音聲障礙 這些症狀也是肌肉無力的現象之一，只不過侵犯的是口腔及咽喉的肌肉。根據統計，發病初期約6-15%的患者有吞嚥障礙，到了晚期比率就增至33-40%。另一個調查研究發現，50%的肌無力症患者，因疾病的關係必須犧牲掉某些食物(如太硬的)。醫學上通常把人類的吞嚥功能分為三階段，第一階段是口腔期，指由口腔咀嚼食物至吞入喉嚨前之過程；第二階段是咽喉期，指由咽喉吞下食物至進入食道前之過程；第三階段是食道期，即食物經由食道進入胃部的過程。肌無力症的患者口腔期、咽喉期、甚至食道期的上半段都可能發生問題。患者常抱怨吃東西或喝水時會嗆到、咳嗽或必須清喉嚨。有些患者因使用類固醇治療或併發修格蘭氏(Sjögren)症候群，口腔變得乾燥，致使口腔期的吞嚥更加困難。此外，由於喉頭及臉部肌肉的侵犯，患者也會有聲音沙啞及臉部表情異常的現象。 三、關節攣縮及行走功能 肌無力症的患者與其他肌肉無力疾病最大的差異是其症狀好好壞壞，時時變異，故發生關節、肌肉或肌腱攣縮的機會不大(持續無力者較會發生)。患者走路通常也沒有問題，不過有些人因臀部肌肉無力，走起路來左右晃動較大，耐力也差，走不遠。 四、骨質疏鬆症 有些患者活動量低，平時也很少運動，加上病情的關係需長期服用類固醇，便容易導致骨質疏鬆症。 五、其他肌肉骨骼疾病 肌無力症患者肌肉、骨骼疼痛的比率是否高於正常人，文獻上並無證實，不過患者一旦罹患骨刺、下背痛、坐骨神經痛、肌腱炎、網球肘……等，將不啻雪上加霜。 針對以上的種種問題，筆者謹擬出下列建議以供病友們參考 一、適當的肌肉訓練與運動 根據學者的研究，對於症狀輕微或中度的患者，以最大肌力的25至40%來訓練其大腿肌力，每週三次，每次三回合(一回合踢十次)，經十週後，其大腿肌力有明顯的進步，且無任何副作用。由此推之，對於症狀不嚴重的患者，可使用中等度的訓練來增強其肌力。至於運動的方式，並無特別限制，像走路、柔軟操、有氧運動、立定式腳踏車、游泳或水中運動、高爾夫球、網球、乒乓球，甚至輕鬆的慢跑、爬山均無不可，要緊的是不可太激烈，也不要持續太久，當自己感到有點疲倦時就要停止該運動，千萬不可逞強。至於運動時機的選擇則以身體在最佳狀況時為宜。什麼是最佳狀況呢？如早晨剛起床時、午休後或藥物發揮作用時。運動時的環境也要注意，天氣太熱時最好選擇有冷氣的房間。此外，無論作何種運動，運動前的拉筋、暖身運動及運動後的緩和運動都是不可或缺的。 二、食物與說話方式的改變 吞嚥有困難的病友，可從食物的改變著手，如飯菜煮軟一點，或把食物打碎後再食用，也可使用半流質或流質食物(如水果改為果汁)。病友也要注意說話要和緩，音量要適中，不要長時間大聲說話或用力咀嚼堅硬的食物(如啃甘蔗、吃牛肉乾、嚼口香糖等)。 三、情緒的調適 不愉快的情緒也是導致病情惡化的原因之一，故情緒的調適也是治療的一部分。大多數的慢性病患在發病初期難免會有否認(不承認自己有病)、不滿、自卑、甚至憤怒、怨天尤人的情緒。這些不良的情緒若不及早紓解，不僅可能使病情惡化，甚至傷己傷人。對於情緒有問題的患者，最好的建議是加入病友會，藉著病友們彼此的協助與傾吐心聲，往往能迅速地化解心情的鬱卒。其他如瑜珈、靜坐、請教精神科醫師或尋求宗教的協助，也是不錯的方法。 四、充足的睡眠與休息 失眠不僅會使內分泌失調，也會使免疫力下降，對於病情更會有不良的影響。因此，建議病友們每天晚上至少應有7-8小時的睡眠，白天若感到疲累的話，也最好能午休個半小時至一小時。 五、其他注意事項 太強的陽光會使眼睛症狀加劇，因此在烈陽下可使用暗色眼鏡以遮擋光線；看書、看電視或開車也不要持續太久，以避免眼睛疲勞；洗澡水不宜太熱，以避免病情惡化。天氣太熱時不宜長時間曝露在陽光下，最好是待在有冷氣的房間。服用任何藥物前最好能詢問醫師或藥師，以免使病情惡化。 |
重症肌無力症 (Myasthenia Gravis)
重症肌無力症（ Myasthenia Gravis，MG）是多數人都陌生的疾病，平均每十萬人口大約只有一個的病例，中文聽起來似乎相當嚴重，事實上，源自拉丁文的 Myasthenia Gravis，所謂的重症（"Gravis"）的翻譯指的是與重力相對抗，因為大部分的病人到了下午如果不服藥，一些對抗重力的肌肉率先會無力，如手抬不起來，大腿提不起來而爬樓梯爬不上去，最典型的是上眼瞼下垂。因此只能說這種病嚴格的說只能算是肌無力的一種，而它的嚴重程度因疾病的進度或其他身體問題，有各種不同嚴重程度，因而 Osserman等人利用這些描述它不同等級，從單純的臉瞼下垂到吞嚥困難甚致呼吸衰竭需要靠呼吸器維生等。面對一個肌無力症的病人，年輕的醫師應考慮的除重症肌無力症以外，神經傳導異常、神經異常，以及神經末稍乙醯膽胺(Acetylcholine)釋放異常的肌無力症候群 (Myasthenia Syndrome )應要列入鑑別診斷至於如何區別，可利用藥物、肌電波合併神經理學檢查，細節則是教科書上的基本知識，民眾應了解並非無力就是重症肌無力症。 典型的重症肌無力通常發生於年輕的女性，女比男的比大約 3:1到 4:1而女性的平均發病年齡是20歲男性則是31歲臨床上通常症狀是漸進的，最早出現的通常是眼瞼下垂，且常見的是不對稱的下垂或兩眼交互出現，而經過一段時間動眼肌出問題，而出現複視現象（物體出現兩個影子）接著可能發音有問題形成鼻音，不知道的可能一直認為是感冒。接下來和吞嚥有關的肌肉開始受波及，而有吞嚥困難或吞嚥不協調而容易嗆到，此時若再不就醫或服藥，下一個影響到的可能是呼吸肌肉，表現出呼吸衰竭。有時候前面提到疾病的進度可能相當緩慢，從開始有症狀要幾年的時間才有呼吸的問題出現，但也有時變化相當快可能因為普通的感冒就突然惡化到呼吸困難。 目前治療的共識在合併有胸腺瘤的病人，倒是一致同意能手術就盡量手術治療。診斷重症肌無力症，臨床上靠症狀，配合高度警覺，尤其有些長期或反覆呼吸衰竭，而又無法順利脫離呼吸器的病人，有些常被當成慢性阻塞性肺病或其他肺功能異常來治療，事實上，也有一小部份是這個疾病引起的。而最終確定診斷，可以靠一些神經肌肉測試如 Tensilon test 或肌電圖特殊波形，以及血清異常的抗乙醯膽胺接受器抗體或其他抗體的昇高，同時常規的篩檢是否有胸腺瘤的存在，如接受胸部ｘ光電腦斷層或磁振造影。而重症肌無力症常合併的自體免疫疾病，如甲狀腺機能抗進的 Graves' disease , SLE, Primary biliary cirrhosis, 再生不良性貧血、類風溼性關節炎、突發性硬化症等，也是需要篩檢的。 當確定為重症肌無力症時最好也要了解其嚴重度依Osserman氏分為Class I、IIa、IIb、III、IV、V，因為有些兒童型或只是第一級只有眼皮症狀，僅需極少或簡單的用藥即可控制的像這些就不一定要手術，而每一個檢查或入院都應在病歷清楚記載，其發病時間進度速度，因為有些統計指出發病到手術的時間長短也影響到恢復的比例與速度。 |
