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多發性骨髓瘤 - Multiple Myeloma
多發性骨髓瘤 (Multiple myeloma, MM, myeloma, plasma cell myeloma, or as Kahler's disease)是一種漿細胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤。B細胞是一種免疫細胞，在骨髓中成熟為漿細胞，具有分泌抗體，對抗外來的病毒和細菌的能力。當漿細胞發生癌病變，其會複製產生許多惡性的漿細胞，被稱為骨髓癌細胞(Myeloma cell)，骨髓癌細胞傾向聚集在骨髓內或在骨頭外側兩端的堅硬部份，會侵犯多處骨頭，形成多個癌塊，造成多發性腫瘤的問題，即稱為「多發性骨髓瘤」。有時候只聚集在一根骨頭上，形成單一腫塊或腫瘤，會被稱為單一漿細胞瘤(Solitary Plasmacytoma) 。惡性骨髓瘤產生時，會引發蝕骨細胞活化，伴隨著骨骼外部的硬骨被破壞，引發骨骼疼痛的症狀。 流行病學 2004年在美國共有15,270個診斷病例，其中有11,070死亡，全球發生率為十萬分之四。多發性骨髓瘤在台灣是第三常見的血癌。依行政院衛生署國民健康局台灣癌症登記小組統計分析：2006年，多發性骨髓瘤的新增病人數有377人 (男性：226人，女性：151人)，發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的0.51%。大約200個癌症患者中，有一位是多發性骨髓瘤的病友。男、女患者的比例約1.5：1。台大醫院以傳統化療治療屬發性骨髓瘤患者的平均存活時間為28個月，7.3%可存活十年以上。 多發性骨髓瘤好發於60歲以上的中老年人，並不是短時間產生臨床症狀的，其病情通常是漸進式的，且症狀不明顯，大部份病人是因疼痛，尤其是下背痛或骨折就醫而被發現。 多發性骨髓瘤的發生原因不明，推測和環境的化學物質、家族遺傳和肥胖有關。 |
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症狀及併發症 (多發性骨髓瘤)
早期多發性骨髓瘤的病人可能沒有任何特異症狀，通常症狀的出現是因為骨髓癌細胞在骨髓內大量堆積，骨頭侵蝕和產生過量的異常抗體蛋白質(副蛋白, paraprotein)，而造成一連串的病徵。最主要的四個症狀稱為CRAB：C=Hypercalcium (高血鈣)，R=Renal failure (腎衰竭)，A=Anemia (貧血)，B=Bone lesions (骨骼病灶) 34%的多發性骨髓瘤患者，會有類澱粉沈積症。 ● 高血鈣症 (Hypercalcaemia) 多發性骨髓瘤引發的骨病變，引發骨中的鈣質釋放到血液中，形成高血鈣的症狀。高血鈣會引起腸胃道、神經系統、肌肉、腎臟、心血管等不同系統的不適，依血鈣濃度又分為輕度(低於9.9~12mg/dL)、中度(12-15mg/dL)和重度(大於15mg/dL)三種等級。血鈣濃度達重度時，將可能會發生肌肉無力、運動失調、少連性腎衰竭、腎功能不足、心跳停止等症狀而導致死亡。 ● 腎功能減退 由於患者體內有過多的副蛋白和鈣，容易使腎臟中堆積的副蛋白，降低腎臟處置過多鹽類、液體與體內廢物的能力，而導致腎功能不足與腎衰竭。高血鈣症可能造成高鈣尿症(Hypercalciuria)與脫水而導致腎衰竭。此血鈣沉積在腎臟也可能引發間質腎炎(Interstitial nephritis)與腎功能減退。 ● 貧血 可能是因骨髓造血細胞被骨髓癌細胞取代而使紅血球減少，以及細胞激素的抑制作用引發的。貧血的症狀包括疲勞、虛弱、運動能力降低、呼吸困難與頭昏。 ● 骨骼疼痛與骨骼功能障礙 當聚集在骨骼上的骨髓癌細胞和蝕骨細胞越來越多時，骨骼會慢慢的被侵蝕破壞，支撐強度不夠。再嚴重時，會引起疼痛、瀰漫性骨質疏鬆症(Osteoporosis)、點狀溶解性骨病灶(Focal lytic bone lesions)、病理性骨折、高血鈣症等。 骨骼的疼痛有時甚至會造成病人寸步難行，其中痛點表現以脊椎骨、肋骨、胸椎最為常見。在診斷時有2/3以上的病人會骨骼疼痛情形，也有約80%的病人會出現骨骼功能障礙。 ● 神經性症狀： 約有15%的多發性骨髓瘤病人有脊椎神經受壓迫的情形，多源於腫瘤或脊椎骨骨折而壓迫脊椎神經所致，症狀包括漸進性疼痛、感覺異常或小腿軟弱、半身麻痺或無法控制尿液、大便之排泄等問題。 ● 感染： 由於漿細胞異常，和治療過程中同時破壞了正常的漿細胞，導致患者免疫力下降，容易受到細胞和病毒感染。最常見的感染是肺炎，其次是泌尿道感染。原因是因為無法產生足量且有效的抗體，因此對感染的免疫反應較差。 ● 出血問題： 15~30%的多發性骨髓瘤病人會有過度出血或淤青的問題。出血問題可能由血小板功能障礙或後天性凝血病變(Coagulopathy)引發。凝血病變可由正常凝血機制被副蛋白乾擾而引起。 ● 血液高度黏稠症候群 (Hyperviscosity Syndrome)： 多發性骨髓瘤病人血液中的副蛋白可能會高到造成血液黏性過高的現象，雖比率不到10%但需要立即接受血漿蛋白置換治療，患有IgA型骨髓瘤的病人最可能出現血液黏性過高情況。血液黏稠度過高，會引起出血、眩暈和痙攣塑神經方面症狀、全身疲倦無力、視網膜病變等症狀。 ● 類澱粉蛋白沉積症 多發性骨髓瘤所引發的類澱粉蛋白沉積症主要會侵犯心臟，造成低血壓、心臟衰竭。 ● 高尿酸血症：治療過程中因為骨髓瘤細胞被破壞，釋出尿酸，亦會將細胞核中大量的核酸釋入血液中，產生痛風等症狀 治療 多發性骨髓瘤的治療重點在於疾病的控制和抑制，有些患者可能無明顯症狀，而導致延遲就醫。多發性骨髓瘤的治療著眼於漿細胞增生，經常性使用二磷酸鹽類可防止骨折，使用紅血球生成素來預防貧血。 ● 化學治療 化學治療為多發性骨髓瘤的主要治療方式，使用的藥物包括傳統化學藥物(如Melphalan)、免疫調節藥物 (如沙利竇邁(Thalidomide))、標靶藥物 (如硼替佐米Bortezomib，商品名「萬科」(Velcade))及類固醇藥物等。其中萬科在復發或救援治療, 或是第一線的治療使用上, 數個跨國多中心的大規模臨床試驗結果均顯示萬科注射劑有卓著的療效，並且對於一些預後較差的多發性骨髓瘤病患，也能有不錯的療效。每種藥物作用機制不同，可能會造成部分用藥者的免疫力下降，引發其他併發症，或因為服用類固醇藥物，產生水腫等症狀。藥物可利用注射的方式進入體內，達到癌細胞的位置，標靶藥物可辨識癌細胞表面的特殊記號，抑制癌細胞生長。藥物的搭配使用須經由專業醫師評量患者的年齡、患病情形和健康狀況後，才可使用。 ● 放射性治療 放射性治療是指利用高能射線，由體外針對患部癌細胞照射，破壞癌細胞生長，來達到治療的目的。依不同的療程設計，多發性骨髓瘤的放射性療程可為1-2週，或4-5週。放射性治療可能會引起患者有疲倦感，在照射部位會有皮膚發紅、敏感等皮膚反應。 ● '異'體骨髓移植：適合65歲以下的患者，是目前唯一一種有希望根治MM的治療方式。 ● '自'體骨髓移植：適合找不到合適骨髓供體的患者 ● 支持療法 疼痛：服用止痛藥，穿著肢架，支撐疼痛部位 高血鈣：補充水份，利用類固醇、雙磷酸鹽類藥物治療 貧血：輸血、注射紅色球生成素。 預防 (1)、首先應避免與致病因素接觸，若有接觸史或病狀可疑者，應定期體檢，爭取早期發現及時治療。 (2)、患者宜參加適當的經常性活動，以減少脫鈣。 (3)、注意個人衛生，防止感染。(4)、注意調理情志，防止七情太過，從而保持氣血和暢，陰陽平衡，預防疾病的發生。(5)、保持樂觀情緒，性情勿大怒、勿大悲傷，注意身體鍛煉。 診斷 多發性骨髓瘤不易在早期無症狀時被診斷出來，除非透過例行性身體檢查才有可能發現。患者出現疑似症狀時 (前述之CRAB)，醫師會詢問患者的個人與家族病史，並安排全身身體檢查確定病因，也可幫助診斷及分期。 檢查項目包括血球檢查、生化檢查、血清蛋白電泳測定、尿液檢查，骨髓抽取、骨骼X光攝影、切片檢查、免疫分析和染色體檢查。 染色體檢查：若第13,17對染色體缺失，第4對染色體和第14對染色體發生轉位，和第14對染色體和第16對染色體發生轉位，皆屬於癒後再復發的高危險群。 診斷標準 2003年國際骨髓瘤研究小組達成診斷骨髓瘤症狀的共識，診斷的類型分為有症狀和無症狀的骨髓瘤，以及未定性單株免疫球蛋白血症。 ● 有症狀的骨髓瘤 1.在骨髓或漿細胞瘤的切片，含同源漿細胞(clonal plasma cell) ＞10% 2.在尿液或血中有副蛋白。 3.和骨髓瘤相關的器官或組織受損產生的症狀： 高血鈣 (鈣離子濃度＞2.75 mmol/L) 腎功能不足 貧血 (血紅素＜10 g/dL) 骨骼的損害 頻繁的嚴重感染 (一年多於2次) 類澱粉蛋白沉積症 血液高度黏稠症候群 無症狀的骨髓瘤 1.血中副蛋白＞30 g/L 2.骨髓切片含同源漿細胞（clonal plasma cell）＞10% 3.沒有和骨髓瘤相關的器官或組織受損 未定性單株免疫球蛋白血症 1.血中副蛋白＜30 g/L 2.骨髓切片含同源漿細胞 (clonal plasma cell)＜10% 3.沒有和骨髓瘤相關的器官或組織受損 分期 多發性骨髓瘤的分期依據包括血紅素值、血清鈣值、X光檢測骨頭狀況、血液中不正常的分泌免疫球蛋白濃度。分泌免疫球蛋白-G者就稱為IgG-MM，若是分泌IgA者就是IgA-MM，這兩種型大約佔所有MM案例的60~70%。剩下的輕鏈型、特殊型及不分泌型，其案例相對上較少。 2005年國際骨髓瘤研究小組定立的分期法（International Staging System(ISS)）如下： 分期 β2-microglobulin (β2M) albumin 平均存活時間 第一期 < 3.5 mg/L >= 3.5 g/dL 62個月 第二期 < 3.5 < 3.5 5.5>β2M >= 3.5 44個月 第三期 >= 5.5 29個月 Durie和Salmon分期法 第一期 (略) 第二期 (略) 第三期 (略) 亞分類 A：腎功能正常 (血清creatinine＜2.0 mg/dl) B：腎功能異常 (血清creatinine≧2.0 mg/dl) 易混淆疾病 中老年人若出現經常性腰背痛，經一般治療無效，並出現日益加重的貧血時，千萬要警惕，應及時去醫院血液科檢查。 多發性骨髓瘤是較易發生誤診的內科疾患之一。在臨床上常被誤診為「骨質疏鬆」、「骨轉移癌」、「腰椎結核」、「腎病」、「複發性肺炎」、「泌尿系感染」等病。 在診斷時又需與反應性漿細胞增多症、意義未明單克隆免疫球蛋白血症、原發性巨球蛋白血症、原發性系統性澱粉樣變性、伴發於非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉移癌、原發於骨的腫瘤、原發性腎病、甲狀旁腺功能亢進等病鑒別。 居家護理 多發性骨髓瘤是不易根治的血液疾病，且多發生於老年人身上，雖然如此，但是若能注意生活方式，亦能和癌症共存。由於多發性骨髓瘤患者容易發生骨折和出血，居家環境的布置應避免較硬的床板，並減少碰撞的機會，刷牙時不宜太過用力。患者的免疫力較低，平時應避免感冒，或接觸可能的病原，並維持良好的衛生習慣。有高血鈣症狀者，應避免攝取高鈣餐品，並注意營養和維生素攝取平衡。身體發生疼痛時，可依指示服用止痛藥，或利用放鬆和轉移注意力的方式減緩疼痛感。 若有發燒、感冒和血便症狀，應儘速就醫。 |
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多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma) 多發性骨髓瘤是一種由「漿細胞 (plasma cells)」異常所產生的血液癌症。 多發性骨髓瘤的發生率約為4/100，000 人。近五年來罹病成長率約6%。 多發性骨髓瘤好發於60~70 歲的中老年人。 多發性骨髓瘤佔所有血液惡性腫瘤的百分之十左右。 多發性骨髓瘤並不是短時間產生臨床症狀的，它的疾病演進通常在二至十年內由漿細胞瘤逐漸發展而成。 血液漿細胞 –人體的作戰部隊 掌管身體最重要的保護機制就是淋巴系統，淋巴系統就像訓練有素的部隊，可抵抗敵人，也就是疾病的侵襲。淋巴系統由淋巴管、淋巴結及淋巴組織、器官組成。淋巴管與血管一樣環繞全身，負責輸送含有淋巴球的透明淋巴液，淋巴球又分為T 細胞及B 細胞，其功能是過濾並吞噬外來侵入的細菌或病毒。 Ｂ細胞的職責是當病毒、細菌入侵引起發炎反應時製造抗體，消滅不速之客，在這過程中，當Ｂ細胞增生，有一部分變成漿細胞，而漿細胞主要的功用就是製造免疫球蛋白(也就是抗體)，這是一種存在於血液中的蛋白質，可以幫助人體除去體內有害的病原。正常情況下，漿細胞多存在於骨髓、淋巴系統及發炎組織中，抽血檢驗時血液中是看不到漿細胞的。 正常的漿細胞對抗有害的病原時會動員增生（圖一），然而當漿細胞發生惡 性變異，造成不正常的大量增生時（圖二），就會形成腫瘤，這些增生的惡性漿細胞稱為骨髓瘤細胞。骨髓瘤細胞常常會聚集在骨髓中，引發蝕骨細胞活化，並且侵犯到骨髓外的硬骨上。當這些骨髓瘤細胞只在骨頭上形成單一的個別腫瘤時，稱為漿細胞瘤(plasmacytoma)。但是臨床上所見的病人，大多數的的骨髓瘤細胞都已蔓延到許多骨頭，形成很多個腫瘤，並引起骨頭疼痛，所以我們稱之為多發性骨髓瘤。 為什麼得多發性骨髓瘤？ 多發性骨髓瘤的發生原因至今仍不是非常的清楚，但有一些危險因子被認為與多發性骨髓瘤的發生有關: (1). 年齡及性別:年齡是最明顯的一個危險因素，根據統計，多發性骨髓瘤患者 的平均年齡約為60-70 歲，40 歲以下的患者很少。且男性比女性多。 (2). 環境因素:長期暴露在化學物質（如：戴奧辛、除草劑、殺蟲劑）中，也會 比較容易得到多發性骨髓瘤。 (3). 家族史:有些報告指出具有某些染色體的基因變異時，罹患的機會較高。 (4). 肥胖：美國癌症協會曾有研究報告，肥胖者得到的機率較高。 多發性骨髓瘤有什麼症狀？ 多發性骨髓瘤的病人由於體內有大量不正常的骨髓瘤細胞，會產生過量的異常抗體，而這些骨髓瘤細胞本身及過量的抗體都可能會造成一連串的病徵： (1). 骨頭疼痛：當聚集在骨頭上的骨髓瘤細胞和蝕骨細胞越來越多時，骨頭會慢慢的被侵蝕破壞，支撐強度不夠。再嚴重時，會引起疼痛和病理性骨折。骨骼的疼痛有時甚至會造成病人寸步難行，其中痛點表現以脊椎骨、髖骨、顱骨最為常見。 (2). 血鈣增高：當骨頭被破壞時，原本存在於骨頭中的鈣質會游離出來跑到血液中，導致血液中的鈣離子濃度升高，稱為高血鈣症。高血鈣會引起食慾不振、噁心、口渴、疲倦、肌肉無力、意識恍惚及嗜睡，嚴重時會昏迷不醒。 (3). 腎功能減退：血液中過多的抗體和鈣，容易堆積在腎臟中，導致腎臟功能異常而無法正常運作產生腎衰竭，症狀可能有疲倦、下肢水腫。 (4). 血液高度黏稠症候群：因特殊蛋白的形成導致血液黏稠度增加造成，易引起：出血傾向；神經症狀：眩暈、嗜睡、末梢神經症狀、痙攣；全身症狀：易疲勞、全身無力、食慾不振、體重減輕；視網膜病變：視網膜出血、視乳突的水腫等，而造成視力障礙。 (5). 感染: 骨髓瘤細胞分泌了許多沒有功用的異常免疫球蛋白，並且壓抑正常免疫球蛋白的產生，因此病人很容易受到感染，最常見的感染是肺炎，其次是泌尿道感染。 (6). 神經功能受損：約有15％的多發性骨髓瘤病人有脊椎神經受壓迫的情形，甚至導致脊椎壓迫性骨折。如果影響中樞神經，則可能出現意識混亂、頭暈、甚至類似中風；如果影響周圍神經可能功能受到損害，產生腳部麻木或無力的情形。 如何確定得了多發性骨髓瘤？ 多發性骨髓瘤不易在無症狀的早期就診斷出來。當病人出現疑似症狀後，醫師會詢問病人的病史並詳細地檢查，以確定病因。爲了幫助診斷及分期，醫師會替病人安排一系列檢查。 (1). 血球檢查:骨髓瘤細胞會妨礙血球的製造，因此，檢查內容包括白血球、紅血球、血紅素、血小板、血球分類等項目。 (2). 生化檢查：包括血尿素氮、血清肌酸酐、電解質、血鈣及球蛋白量等項目 (3). 血清蛋白電泳測定:多發性骨髓瘤的病人可經由抽血檢查此項目，檢測出異常大量的單株免疫球蛋白(如IgG， IgA， IgM，IgD， IgE 或是輕鏈蛋白)。 (4). 尿液檢查：收集24 小時尿液做蛋白電泳測定，約有2/3 的病人尿中會出現特別「Bence-Jones」輕鏈蛋白。 (5). 骨髓抽取:此項檢查的目的主要是觀察是否有骨髓瘤細胞的存在。醫師會用細針從骨盆骨或是胸骨內抽取約1C.C.的骨髓液來做檢查；有時也會同時作骨髓切片，那是用一根中空的細針取出約1 至2 公分長的骨頭與骨髓。這些取出來的東西會由專業的血液科或病理科醫師在顯微鏡下觀察，以確定是否有骨髓瘤細胞的存在。骨髓檢查安全性極高，做完半小時即可起床，很多人誤以為是要做診斷腦膜炎時所施行的「脊椎穿刺檢查」，其實兩者完全不同。 (6). 骨骼 X 光攝影:如果病人有骨頭疼痛的症狀，醫師會安排一般X光檢查、電腦斷層攝影或是核磁共振攝影，以確定病人是否有骨折或骨頭被癌細胞侵襲的情形。 (7). 切片檢查：必要時會做骨骼或是腫瘤切片來證實。 多發性骨髓瘤如何分期? 多發性骨髓瘤臨床上多採取Durie-Salmon 分期系統，共分為三期，分期最主要 的依據是： (1). 血紅素值 (2). 血清鈣值 (3). X 光下骨頭破壞程度。 (4). 漿細胞所產生不正常的蛋白量（如 IgG 或IgA）。 〈第一期〉 1.血紅素>10g/dl。 2.血清鈣<12mg/dl 3.骨骼X 光正常或是單一骨頭漿細胞瘤病變。 4.血中IgG <5g/dl 或IgA <3g/dl 或尿中輕鏈蛋白<4g/24hr。 〈第二期〉介於第一與第三期之間。 〈第三期〉 1. 血紅素<8.5g/dl。 2. 血清鈣>12g/dl。 3. 骨骼 X 光顯示骨頭破壞處超過3 個區域。 4. 血中 IgG >7g/dl 或IgA >5g/dl 或尿中輕鏈蛋白>12g/24hr。 該如何治療多發性骨髓瘤？ 多發性骨髓瘤的治療計畫除了依照癌症的期別及病人的症狀來決定外，還需考量病人的年齡以及身體狀態，這是因為多發性骨髓瘤常發生在老年人身上。主要的治療方式為給與化學藥物治療，如果有骨頭疼痛的症狀發生，除給與適當的止痛藥外，也可以考慮用放射線治療來做局部照射，藉以縮小腫瘤，減輕疼痛。另外也有人嘗試以骨髓移植或是幹細胞移植來治療年輕人。原則上，此病初期控制多半相當很好，但長期下來卻不易完全根治。 多發性骨髓瘤的藥物治療 化學治療：可以殺死骨髓內的異常漿細胞，進而減少不正常球蛋白的產生，當漿細胞數目大量減少後，正常的骨髓功能便逐漸恢復。醫師通常會開出兩種或兩種以上的化學藥物來治療骨髓瘤細胞。這些抗癌藥物會以口服或者靜脈注射的方式進入體內，藉由血液循環至全身以消滅癌細胞。標準第一線的化學治療藥物是烷基藥劑—Melphalan 合併類固醇藥物Prednidsolone 使用，約有40~50%的患者可達到疾病緩解。若患者對 第一線治療具抗藥性，也有其他合併性化學治療藥物配方可供選擇，如 Vincristine、Cyclophosphamide、Carmustine、Doxorubicin….等，至於藥物種類和劑量的選擇還是必須以病人年齡、癌症期別和腎臟功能來做考量。 沙利竇邁-Thalidomide：這是過去用來預防或治療婦女懷孕時嘔吐的藥物，因會造成畸形胎兒，而被禁止使用。不過近年來發現具有抑制腫瘤新生血管產生之作用而老藥新用。現已被證實對多發性骨髓瘤患者確有不錯療效，但目前健保不給付費用。此藥物的副作用嚴重便秘、疲倦、四肢麻木刺痛感、想睡⋯，因為thalidomide 特殊的藥理特性，許多研究機構紛紛展開不同的研究計劃，並以提高治療效果及降低副作用為目標，所以抗癌新藥~Lenalidomide 應運而生，此藥台灣目前尚未上市。 標靶治療-Velcade：Velcade 是第一個全新機轉抗癌藥物—蛋白解體抑制劑(proteasome inhibitor) ，由於在臨床試驗中之第一、二期治療復發或頑固型多發性骨髓瘤患者效果顯著，故在美國食品暨藥物管理局(FDA)2003 年5 月快速審核通過核准用於治療曾接受過至少二種療法但失敗之多發性骨髓瘤患者；2005 年3 月即修正適應症為治療先前曾接受過至少一種療法之多發性骨髓瘤患者。在臺灣，Velcade 於也於2007 年 6 月1日取得健保給付用於經兩種化學藥物治療無效後之多發性骨髓瘤患者。最常見的副作用為無力性症狀，如疲倦、不適、虛弱、噁心、腹瀉、嘔吐血小板減少及週邊神經病變等，不過大部分的副作用皆可以調整劑量的方式來作控制。 干擾素：有文獻報告可延長部分病人疾病的控制時間。 多發性骨髓瘤的併發症處理 多發性骨髓瘤會出現一些厲害的併發症，而且併發症可能在身體的任何一個部位發生，雖然化學治療和放射線治療會對一些併發症的控制有所幫助，但是此疾病會影響免疫能力及腎臟功能，病患最後多半會因感染、腎衰竭或骨折而有生命危險，所以適當的處理併發症，可以減少病患的痛楚及提升病人的生活品質。 疼痛控制：多發性骨髓瘤的病患常常會因骨頭被侵襲或是腫瘤直接壓到神經 而引起疼痛，除了放射線治療可做局部控制，醫師會開立止痛劑讓病人服 用，或是戴上支架來支撐背部或頸部以減輕痛苦。有一些如自我放鬆或自由 冥想，也可以減輕病患的病痛。 預防骨折：漿細胞會活化蝕骨細胞，使骨頭變鬆而造成病理性骨折。適當運 動可以減少骨頭鈣質的流失進而預防骨折，所以建議病患不要整天躺在床 上，可以做一些輕鬆的運動。假如病患已出現骨折情形，特別是發生在脊椎 時，可能需接受外科手術，強化受損骨頭的支持能力，避免進一步的傷害。 高血鈣症的處理：發生高血鈣的病患，使用雙磷酸鹽（如pamidronate 或是 zoledromic acid 或是clodronate 等藥物）可以抑制蝕骨細胞活性，對於治療高血鈣和減少骨骼疼痛都有效。除了用藥物控制血鈣的濃度外，還要每天補充大量的水份，必要時，甚至要用靜脈注射的方式來達到補充水分的目的。這些大量的液體有助於降低血鈣的濃度，讓腎臟能夠順利的排除體內的鈣質;並且可以避免這些鈣堆積在腎臟而引起病變。 腎衰竭的處理：漿細胞會製造過多輕鏈蛋白，這種輕鏈蛋白會堆積腎小管而 損壞腎功能，對於因多發性骨髓瘤而引發腎衰竭的病人，可以多補充水分和 給與化學治療，不過嚴重腎臟衰竭的病患，有時仍須進行血液透析（也就是 洗腎）。 高血液黏稠症候群的處理：當病人血液中的免疫球蛋白太高時，有可能發生高黏稠症候群，造成意識不清以及呼吸窘迫等症狀，此時會需做血漿分離術，血漿分離術是將靜脈血中的血球和血漿分離。血球再輸送回到血管。血漿中不正常抗體蛋白質則隨著分離出來的血漿而被清除掉，使血液的黏稠性降低，減少血液在血管中流動的阻力，幫助病患的心臟和腎臟減輕負擔。 免疫功能低下的處理：過多的漿細胞會使免疫功能減弱，所以要小心注意身體，平日儘量減少進出人多的公共場所，並避免接觸已有感冒或罹患其他傳染疾病的人，以減少細菌性感染的風險。如果出現發燒、 喉嚨痛、咳嗽等，要立即告訴醫師。 貧血的處理：如果發生嚴重貧血，必要時需要輸血或注射紅血球生成素。 出血的處理：血小板下降容易出血，平時要避免碰撞、跌倒或可能導致外傷 的活動；牙刷選擇軟毛牙刷，勿用力刷牙，預防牙齦出血，若是女性病人應 注意經期量的增加或有血塊產生。 面對多發性骨髓瘤 多發性骨髓瘤的好發年齡為60~70 歲，為退休的年齡階段。傳統觀念認為辛苦了大半輩子，此時正是可以好好享福的時候，卻面臨罹患疾病，對於病人的生活和心情都可能造成不小的衝擊，對家屬亦然，皆需要一段時間去接受罹病的事實以及調適自己的心情。尤其對病人而言，出現不滿、憤怒、討價還價、沮喪等情緒，在疾病適應過程中皆屬正常狀態。如果病人願意與週遭親友傾訴其面對疾病的情緒和過程中的想法、感受，親友適時回應或主動表達其對病人的關心和支持，將有助於病人的疾病調適過程。 若病人疾病已難控制時，如何依病人對於疾病的接受程度斟酌做適度的病情告知亦為重要的功課，此時家屬應一同參與安排安寧的療護，給與病人身心靈的照顧。此外，亦可尋求醫院和社區的醫師、護士和其他健康照顧者合作，協助病人疾病疼痛之緩解和維持其生活功能獨立。 在多發性骨髓瘤風暴之後 多發性骨髓瘤是一種不易根治的血液癌病，如能妥善照顧的話，大部份的病人還是可以有不錯的生活品質。無論如何，仔細選擇癌症治療的專科醫師，以便把握時機儘早接受治療，永遠是積極面對癌症的不二法門。 多發性骨髓瘤的病人需要持續的定期追蹤檢查，包括：理學檢查、x-光檢查、血液及尿液的檢查。這些檢查結果可以協助醫師能夠正確掌握病人的狀況，並儘早發現問題與迅速治療；所以病人在門診追蹤時，一定要詳盡地告訴醫師是否有任何新的症狀或問題，才能幫助醫師做正確的診斷。 http://www.taiwan-pharma.org.tw/JTP/114/076-080.html Multiple Myeloma
http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201203/project_2.html |
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幫助多發性骨髓瘤患者提高生活品質
請加入髓護計劃 文/ 孫佳玲 台灣癌症基金會專案企劃組副主任 多發性骨髓瘤是屬於血液惡性腫瘤疾病之一，是源自骨髓漿細胞的惡性腫瘤。據97年度癌症登記報告，造血系統及網狀內皮系統惡性腫瘤(白血病除外)之病友，不論男女性均以多發性骨髓瘤居多，每年新增個案約400～450人，好發年齡在60~80歲間，60﹪發生於男性，是屬於好發於老年人的疾病。也因為多發性骨髓瘤是一種骨髓造血系統的惡性疾病，病人常常會因為貧血、骨頭疼痛或病理性骨折，而向骨科醫生求診。 由於多發性骨髓瘤是侵犯骨髓漿細胞的惡性腫瘤，病情通常是漸進式的，且原因不明，20%的病人完全無症狀，僅是在一般常規檢查中無意發現，而大部分病人則會以各式症狀表現。最常見的臨床特徵為骨頭疼痛，尤其是脊椎骨折或肋骨溶骨性病變造成的疼痛較多見，其他症狀包括貧血、高血鈣、單株球蛋白、蛋白尿、腎衰竭等。 國人在多發性骨髓瘤診斷之後，產生嚴重骨病變者高達5成，因此患者在患病時，除了持續的治療之外，日常生活應該要加強骨頭的照護，而最簡易的概念就是：「維生素D+鈣片+陽光+運動」，因為鈣得搭配維生素D才能吸收，而且每天讓手腳小曬3-5分鐘太陽，有助D生成，也可避免皮膚傷害，建議鈣片每日補充約1200毫克、維生素D為每日400-800國際單位，日曬則每週至少15-30分鐘，建議病友們應該落實保骨概念，以避免發生病理性骨折，影響存活率。 有鑒於近年多發性骨髓瘤每年新增病例不斷升高，又因新治療方法出現，病友平均存活期延長，需要相關照護的病友人數不斷增加，且多發性骨髓瘤病友多為老年人，其迸發症與治療相關副作用複雜且亟需專業照護知識。因此為幫助多發性骨髓瘤病友瞭解病症並提供專業照護資訊，台灣癌症基金會即日起辦理「髓護計劃」，針對多發性骨髓瘤病友的專業照護計畫，由專業護理師及營養師提供免費照護諮詢，並定期電話追蹤關心、諮詢用藥與治療、正確飲食建議、提供衛教訊息、治療副作用的解決與建議…等，幫助以老年人居多之多發性骨髓瘤患者，居家也可以定期接收到關懷與最新訊息。 |
多發性骨髓瘤 無預警癱瘓
黃聖懿／台大醫院血液腫瘤科主治醫師 2007/08/10 年近五十歲的張先生以載送貨物維生，幾乎是健康模範生，沒有用過健保卡。兩年前公司健檢顯示有輕微的貧血和蛋白尿，除了小便泡沫較多外，並無不適；近半年體力明顯下降，工作時一直打呵欠，臉色變得蒼白，搬重物時下背部和右大腿會隱隱作痛，右腳甚至有點麻木不聽使喚。 剛開始他以為是工作太累，自行服用成藥和提神品無效，在一次搬貨時，下肢突然癱瘓，大小便也失禁。張先生被送到急診處，檢查發現有嚴重貧血、腎衰竭，且X光看到頭顱骨、右大腿骨和脊柱骨都有被明顯侵蝕的病灶。經詳細檢查和骨髓穿刺、切片，才知罹患了多發性骨髓瘤，因為脊椎骨已被侵蝕、斷裂，壓迫到脊髓，所以才造成下肢癱瘓。 很多人乍聽多發性骨髓瘤（以下簡稱骨髓瘤）誤以為是骨頭的腫瘤，其實它是一種人體免疫淋巴細胞「漿細胞」所形成的血液惡性腫瘤，屬於淋巴癌的一種，並非骨癌。「骨髓瘤」是指這些形成病灶的漿細胞是生長在骨髓中，而「多發性」則是此病在骨髓的病灶通常不止一處。發病前潛伏的時間可以長達2到10年。 骨髓瘤發生的原因仍不明。根據流行病學研究，台灣骨髓瘤的發生率正逐年升高；過去廿多年來，上升近4倍，居所有血液腫瘤之冠，大約佔所有血液癌症案例的10-20%。 骨髓瘤好發在男性，男女比約2:1，而且好發60到70歲，民國92年的統計顯示，該年齡層的平均發生率是每10萬人口中13人，死亡率和發生率略同，顯示此病難治。 骨髓瘤會造成許多特殊病徵，例如貧血，像上述病患被發現臉色蒼白，自覺倦怠、頭暈眼花，甚至哈欠連連；再來因骨頭受到侵蝕，所以會疼痛，尤以下背痛最常見，有時甚至輕微碰撞就骨折；血鈣過高，病人會覺得口渴、多尿，甚至意識不清；腎衰竭，出現尿中泡沫多、蛋白尿、下肢甚至全身水腫。還有相當比例的病人會感覺莫名其妙疲累、食欲不振、體重減輕，有的會以異常出血或反覆感染表現。 骨髓瘤的初期症狀不明顯，且腫瘤細胞又暗藏在骨髓中，診斷不易。台大醫院統計，骨髓瘤能藉健康檢查發現只佔所有骨髓瘤案例的5%以下。 1990年代以後，治療骨髓瘤算是有較大的進展，主要是高劑量化學治療，合併自體周邊造血幹細胞移植技術的引進。相對傳統化學治療，這種治療方式，對65歲以下病人提供較佳的無病緩解期間和長期存活率，平均存活時間可提升至5到6年。若年齡小於55歲，腫瘤細胞沒有染色體變異，可能存活時間超過10年。 雖然新法效果不錯，但過程繁複，副作用不少，且只能用在較年輕的病人，因此尋求有效且能通體適用的方法便很重要。目前有些藥物，如沙利竇邁(Thalidomide)、萬科注射劑(Velcade)對骨髓瘤療效不錯，健保給付在傳統治療無效或移植後復發的病人，大約還有3到4成的療效。若第一線就要使用，須自掏腰包。 大部分骨髓瘤患者容易發生骨折，運動時宜穿上背架，家中儘量營造無障礙空間，預防跌倒；飲食則力求簡單、均衡、新鮮、清潔、少鹽、少油的原則，以免增加腎臟負擔；避免來路不明的藥物或偏方；要與主治醫師多溝通討論，掌握病況。 因為骨髓瘤好發年齡為60~70歲，正值退休階段，傳統觀念認為此時正是辛苦大半輩子可以好好享福的時候，對生活和心情都可能造成衝擊。病人若出現不滿、憤怒、討價還價、沮喪等情緒，在疾病適應過程中皆屬常態。病人如願傾訴情緒、想法和感受，親友適時回應或主動表達關心和支持，將有助疾病調適過程。（稿酬捐贈中華民國癌症希望協會，欲索取多發性骨髓瘤手冊，請洽0809-010-580） |
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一分鐘看多發性骨髓瘤
來源 : 台灣多發性骨髓瘤研究室 此病好發在老年人，約60~70歲左右，且男多於女。病患常因以下症狀就診；骨頭酸痛或有病理性骨折(pathologic fracture)，脊椎壓迫症狀，貧血導致的頭昏疲倦或全身無力，尿毒症症狀，高血鈣症狀(如噁心、嘔吐、便秘或神智遲鈍)或hyperviscosity症狀(視力模糊、頭痛、失明、嗜睡)。少數患者因骨頭上或骨頭以外的腫塊或神經病變(neuropathy)而發現罹患此病。 多發性骨髓瘤(multiple myeloma)為漿細胞(plasma cell)增生的惡性疾病，絕大多數會分泌單株免疫球蛋白或lightchain，即所謂的M-蛋白(M-protein)。 診斷標準（Diagnostic Criteria） 根據Durie and Salmen的診斷要件，符合以下major criteria中任兩項，或者1a、1b、1c的任一項加上2a、2b、2c、2d中的任一項，或者2a＋2b＋2c，或者2a＋2b＋2d，或者2c是diffuse lesions，加上骨髓中plasma cells＞30%，即可診斷為multiple myeloma。 (1). Major criteria： (a)骨髓中plasma cells或myeloma cells＞30%。 (b)組織病理證實的plasmacytoma。 (c)M-protein: IgG＞35 g/L, IgA＞20 g/L, light chain＞1 g/24hr (urine)。 (2). Minor criteria： (a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells 10~30%。 (b) 血清或尿液免疫電泳分析有M-protein，但量少於1c所示。 (c) X光骨骼攝影可見osteolytic lesions。 (d) Normal IgM＜500 mg/L, IgA＜1 g/L, IgG＜6 g/L。 治療前應做的實驗室檢查 (1). 血液像（CBC＋plt）及白血球分類，血清生化檢查（包括alb、glob、LDH、alk-p-tase、BUN、Cre、UA、Ca++等）。 Serum protein electrophoresis，urine protein electrophoresis， (2). immunofixation electrophoresis；IgA、IgG、IgM定量及24小時B-Jprotein定量。 (3). 胸部X光片，有酸痛處的骨骼X光攝影。初次診斷時應做bone survey（skull bone、long bone及vertebrae）。 (4) . β2-microglobulin、CRP、IL-6（與tumor burder及prognosis有關）。 (5). 骨髓穿刺，骨髓切片，及染色體（cytogenetics）檢查。 (6). 若懷疑有hyperviscosity syndrome應測whole blood及serum的viscosity，但仍以臨床症狀表現作為治療之參考。 治療 目前Multiple myeloma仍是不可治癒的疾病，平均存活時間為三年到四年左右。針對年輕的病人應建議接受高劑量化療合併血液幹細胞移植。倘若病患適合移植，本院多給予VAD治療（vincristine 0.4 mg/day, 24 hr IV infusion, D1-4;adriamycin 9 mg/m2/day, 24 hr IV infusion, D1-4; dexamethasone 40 mg PO or IVD1-4），此治療須經中心靜脈（central line）給予。之後以DECP()收集幹細胞而接受自體骨髓移植，可增加緩解及存活時間。倘若因年齡、既有之疾患及不宜之身體狀況而不適合移植者，本院最常用的治療為MP（melphalan 6~8 mg/m2，PO，D1-7；prednisolone 60 mg，PO，D1-4；每4至6週治療一次）。 若治療有效可見骨骼酸痛、貧血、M-protein及β2-microglobulin等逐漸改善，osteolytic lesion不再惡化。對MP化療反應不佳者，亦可以thalidomide andsteroid治療。干擾素對移植後的病人可延長其緩解期間。此外，Bortezomib(Velcade) 為 proteasome inhibitor，單用或合併化學治療亦有顯著的臨床反應。 併發症的治療 感染：病患的humoral immunity有缺陷，易有pneumococci或 (1). hemophilus造成的肺炎。化學治療造成的neutropenia，更增加細菌感染的機會。病患如有發燒或其他感染症狀應立即做細菌培養並給予抗生素治療。 (2). Hypercalcemia：應給予足夠的水份，維持每天小便量至少3公升，並給予類固醇（如prednisone 30~60 mg/day）。靜脈注射clodronate（Bonefos）、pamidronate（Aredia）或 zoledronic acid (Zometa) 亦可用於控制高血鈣症，長期使用zoledronic acid 、pamidronate或clodronate（注射或口服）可減少高血鈣症及減緩osteolytic lesion的惡化。儘可能鼓勵病患下床活動。 (3). 腎功能不全：應注意有無脫水、高血鈣症或高尿酸血症，並矯正這些異常。鼓勵病患攝取水份，必要時給予allopurinol及鹼化尿液。儘可能避免腎毒性藥物及需要注射顯影劑的檢查。 (4). 骨骼酸痛：給予止痛劑，若X光可見嚴重的osteolytic lesion且有明顯局部疼痛，應照會放射治療。 (5). 脊椎壓迫症狀：如radicular pain，下肢感覺或運動功能異常應迅速做詳細神經學檢查及脊椎X光攝影，並安排緊急脊椎MRI檢查。早期的脊椎壓迫若及時給予類固醇（如dexamethasone 20 mg IV bolus，然後8 mg IV q6h兩天再慢慢減量）並儘快做放射治療往往可改善神經學症狀。必要時考慮外科治療（laminectomy），再用放射治療。 (6). Hyperviscosity syndrome：連絡血庫做plasmapheresis，並儘快開始化學治療。 |
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多發性骨髓瘤的治療
來源 : 台灣多發性骨髓瘤研究室 • 多發性骨髓瘤是一種血液癌症 ，目前可以改善其症狀但是大部分無法完全治癒 • 在沒有化學治療的年代，平均存活期大約為7個月。自從化療問世後，病患若接受傳統化療，有效者平均存活期約為24-30個月，只有30%存活超過5年1-3，若是年輕的患者有機會接受高劑量化療併幹細胞移植 ，平均存活期有機會延長至4 –5 年 • 影響治療選擇的因素包括病患的年齡、整體健康、先前的治療、及疾病的併發症 控制多發性骨髓瘤的治療 • 雖然多發性骨髓瘤沒有治癒方法，但有治療策略可以幫助減輕症狀及改善病患的生活品質。一般而言，過去30年來的治療結果雖不斷進步，但是並不令人滿意。近年來由於對此一疾病認識的增加與相關醫療科技的進步，使得多發性骨髓瘤的治療有了前所未有的新契機 。以下記載多發性骨髓瘤患者最常使用的治療。 • 傳統化學治療 化學治療是用藥物殺死癌細胞以治療疾病。對於骨髓瘤，這是減少骨髓中腫瘤數量的最直接方法之一。有些化療藥物可以用藥錠的形式口服，有些則採取靜脈注射的方式。 優點-- 化學治療能殺死大多數病患的多發性骨髓瘤細胞。這可以幫助改善症狀及使病患的一般感覺更好。在大部分的病例中，化學治療可以簡單投與，且有些形式還可以在家裏施用。 缺點-- 化學治療也會殺死正常的健康細胞，而可能導致不良的副作用。最壞的情況是，經過長短不一的時間後，骨髓瘤細胞會對化學治療產生抗藥性。 • 高劑量化療併幹細胞移植 這包括投與高劑量的化療破壞骨髓瘤細胞以及病患的健康骨髓，然後移植取自病患自己或捐贈者的幹細胞以取代原本的骨髓。 優點--當使用病患自己的幹細胞進行自體移植時，研究顯示可以改善反應率和存活率。 缺點--在移植前的高劑量化療有風險。因為其毒性高於傳統化療，此療法不適用於老年病患。且自體幹細胞移植尚不能完全治癒多發性骨髓瘤。 • 其他藥物治療 使用傳統化療的復發率高，因為會有少數的骨髓瘤細胞殘留。當多發性骨髓瘤復發時，癌症通常更具侵略性，且對於第一線治療反應不佳。 沙利竇邁（Thalidomide）近年來被使用於多發性骨髓瘤的治療有其成果，可單獨或配合傳統化療使用。 但是，沙利竇邁因為它的副作用使得在使用時有些特別的顧慮。 優點--它可以控制疾病及降低骨髓瘤的數量從而改善症狀，並促成疾病緩解。 缺點--沙利竇邁的一些副作用，像是患者若適值生育時期可能要注意畸胎的問題，另外有些如嗜睡、末梢麻木等神經學上的問題，亦增加了使用上的困擾。 新治療 – VELCADE (bortezomib) 萬科注射劑 醫藥界投入大量的研究以找出更有效而毒性更少的治療。VELCADE是一種新類型的藥物，其作用機轉為蛋白解體（proteasome）抑制劑，已被確立為治療復發和頑固性多發性骨髓瘤患者的一大突破。臨床試驗中得到的成果促使美國食品藥物管制局（FDA）在2003年快速通過准許其用於治療已接受過至少兩種治療而表現出疾病惡化的多發性骨髓瘤患者。歐盟執委會隨後於2004年4月通過了VELCADE。目前VELCADE 已先後在全球包含台灣、美國、歐洲大多數國家, 中國、韓國、新加坡、泰國、墨西哥、阿根廷等75國得到認可，全球已有 5 萬名以上的患者接受過相關治療。 什麼是VELCADE萬科？ VELCADE是治療復發和頑固性多發性骨髓瘤病患的全新方法，也是第一種將目標放在細胞中蛋白解體的癌症藥物。值得一提的是，Aaron Ciechanover、Avram Hershko與Irwin Rose等三位科學家因揭開蛋白質解體的神秘面紗而於2004年獲得諾貝爾化學獎。他們的研究主題與當時以製造蛋白質為研究重心而非蛋白分解作用的科學研究主流截然不同，他們的獲獎是因為發現了蛋白質解體如何作用於調節蛋白質的代謝。 • VELCADE已開發超過十年的時間，是新一類治療多發性骨髓瘤藥物中第一個得到許可的藥物。 • VELCADE對於一些最難以治療的多發性骨髓瘤病患，如曾接受至少兩種治療而表現出疾病惡化的病患，或是在染色體異常上顯示出不良預後的患者，已展現出空前未有的效力。目前正在進行研究,評估VELCADE用於多發性骨髓瘤第一線治療與其他領域癌症治療的成效。 • 試驗已證明VELCADE 對於使用兩種以上治療已失效的病患，可以減緩、反轉或停止疾病的進程，有潛力幫助病患存活更久。 • VELCADE 的安全性資料一般在可控制之下。 VELCADE 萬科至今的歷史 目前為止的研究顯示，VELCADE 對於使用兩種以上治療已失效的病患，可以減緩、反轉或停止疾病的進程。VELCADE 的潛力首先展露於一項包含202人的第II階段臨床試驗，這些病患的骨髓瘤對於治療沒有反應而已經復發。試驗結果病患其中的35%對VELCADE有反應，而10%屬於完全或接近完全的反應。5如此的反應率具有高度意義，因為後期疾病的患者或對其他治療無反應的骨髓瘤患者，有完全反應的很罕見。最常報告的副作用是缺乏力氣造成的衰弱狀態，例如：疲勞、倦怠、虛弱，以及噁心和腹瀉。 更令人振奮的結果見於第III階段臨床試驗(APEX 試驗)，它比較VELCADE 單一使用和高劑量dexamethasone用於頑固性多發性骨髓瘤患者，因為顯著的療效, 臨床試驗於一年後提早達成其主要研究目標。這項包含669人的跨越多個中心一齊參與的研究，是第一項也是最大的隨機臨床試驗,能夠達成復發性多發性骨髓瘤的存活率進步。VELCADE 在惡化以前的時間 (Time To Progression)(p < .0001)、整體存活率 (Overall Survival)（p < .0013）和整體反應率 (Overall Response Rate)（p < .0001）上都優於高劑量dexamethasone。此外，接受VELCADE 的病患死亡率估計比接受dexamethasone者減少41%。 VELCADE 治療多發性骨髓瘤和其他血液腫瘤和實質腫瘤癌症的潛力正持續探討中，目前在美國和歐洲有超過50項臨床試驗正在進行或計畫中。2005年3月美國FDA已通過VELCADE 用於治療曾接受至少一種治療的多發性骨髓瘤病患。在歐洲，2005年4月也核准VELCADE® 用於曾接受至少一種治療，及已接受或不適合骨髓移植的進行性多發性骨髓瘤病患。在臺灣，衛生署亦於2006年8月核准VELCADE萬科用於曾接受過至少一種治療，也已接受或不適宜接受骨髓怡值得進展性多發性骨髓癌病患；2007年6月1日 VELCADE萬科也正式取得中央健保局的給付，用於經兩種化學治療藥物治療無效後之多發性骨髓瘤病患。 |